Imię i naz,visko/nazwa firmy
wnioskodawcy/ pełnomocnika
PESELJNF
Adres
Numer telefonu
Adres e-mail
Zakład Obsługi Gminy
LII Kolonia IB, 07-411 Rzekuń
WNIOSEK O WYDANIE WARUNKOW
PRZYŁĄCZENIA DO SIECI WODOCIĄGOWEJ I/LUB KANALIZACYJNEJ*
Prosze o wydanie warunków przyłączenia do sieci wodociągowej i! lub kanalizacyjnej* dla:
budynku mieszkalnego jednorodzinnego (planowana ilość mieszkańców
budynku mieszkalnego wielorodzinnego (ilość lokali:
C] inne (podać rodzaj obiektu)
[2 Istniejący
projektowany
ilość kondygnacji
w rozbudowie
posiada lokalne ujęcie wody (studnia głębinowa)
Lokalizacja nieruchomości :
tak
miejscowosc
nie
ulica
nr domu nr działki
ZAPOTRZEBOWANIE NA WODE Z WODOCIAGU GMINNEGO
Max dobowe
Zapotrzebowanie na
Max godzincnve Srednie dobowe
Przewidy.vane wymagane ciśnienie w sieci
[MPa)
Bytowe:
p_poŽ
wewnętrzne
zewnętrzne
Technologiczne
Inne:
Dla budynków meszkalnych jednorodzinnych należy przyjąć zapotrzebowanie na wodę średnie dobowe
zamieszkujących nieruchomość
x ilość osób

ILOSC SCIEKOW ODPROWADZANYCH DO KANALIZACJI GMINNEJ
Sciekl bytowe
max. dobowe (m2\d)
Załączniki do wniosku:
Saeki przemysłowe
max godz (m'/d)
Wody opadowe
(dm2,'s)
W przypadku budowy przyłącza"nstalacji illub kanalizacyjnej do wniosku należy załączyć plan zabudowy lub
szkic sytuacyjny, określający usytucnvanie przyČcza w stosunku do istniejącej sieci wodociągowej lub kanalizacyjnej oraz
plan zabudowy/szkłc sytuacyjny o którym mowa ustawie z dnia 07_07.2020 — Prawo budowlane
( DzlJ z 2020 poz 1333 r. art 293 może być sporządzony na kopii aktualnej zasadniczej mapy
w ska" 1:500 (aktualna mapa to mapa pobrana z zasobów Wydziału Geodezji, Budownictwa i Gospodarki
Nieruchomościami Starostwa Powiatowego w Ostrołęce budynek przy ul. Gen. Fieldorfa "Nila” 15.
Kopia aktu notarialnego
Notanalnie potwierdzona zgoda Waściciela nieruchomości, jeże" instalacja wodociągcnva illub kanalizacyjna przebiegać
będzie przez nieruchomość nie nalezącą do osoby ubiegającej się o przyłączenie do sieci
Pełnomocnictvn — udzielone przez wnioskMawce.
* niepotrzebne skreślić
Rzekuń, dnia
2
10.
Ił
12
13
(czytelny pocn»is)
KLAUZULA INFORMACYJNA - PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art 13 ust I i ust 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/879 z 27 kv,'ietnła 2016 r
w sprawie ochrony osób związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu
takich danych oraz uchylenia dyrektwły 95/46.'WE (Ogólne Rozporządzenie o Ochronie Danych) (dalej jako *000"), Zakład
Obsługi Gminy jako administrator danych informuje, że:
Administratorem Pani,Fana osobcw,ych jest Zakład Obsługi Gminy (dalej: „ADMINISTRATOR"), z siedzibą ul. Kolonia
18, 07-411 Rzekurî Z Administratorem można się kontaktować pisemnie, za pomocą poczty tradycyjnej na adres: Kolonia
18, 07-411 Rzekuń lub droga pod adresem:
Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony z którym można się skontaktować pod adresem madowym
pl
Pani,'Pana dane osobowe są przetwarzane na podstawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679
z dnia 27 kwietnia 2016 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przet.varzanłem danych osobowych i w sprawie
swobodnego takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46fv'vE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych),
tj. w oparciu o zgodę osoby, której dane dotyczą, ustaw,' z dnia 8 marca łggo o samorządzie gminnym, ustawy z dnia
20 grudnia łgg6 r. o gospodarce komunalne]
Przetwarzanie odbwna sie w związku realizacja obov.'iazków gminy polegających na "dobnvaniu, uzdatnianiu i dostarczeniu
wody do Mbiorców u sług
Dane osobowe mogą pochodzić od stron trzecich, tj. urzędów gmin
Administrator nie zamierza przekazywać danych do państwa trzeciego lub organizacj międzynarodowej
Administrator będzie przekazywał dane osobowe innym podmiotom, tylko na podstawie przepisów prawa, w tym
w szczególności do Urzędu Gn*ny, irłnych urzędów gmin, komornikowi sądowemu, sądom, inspektoratowi ochrony
Dane osobowe będą przetwarzane długo jak w,mika to z przepisów prawa (w szczególności dotyczących archiwizacji).
Dane, których nie ma obowiązku przechov.ywać, będą niszczone niezvŔocznie po zakończeniu działania, którego
Osoba, której dane dotyczą ma prawn) do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania,
usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo
do przenoszenia darr,cm
Skargę na działania Administratora można wnieść do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych
Podanie danych osobow"h ma charakter dobrowolny, ale nie podanie ich spowoduje brak możliwości zawarcia umowy
Administrator nie przewiduje zautomatyzowanego podejmowania decyzja.
OSWIAOCZENIE
Po zapoznaniu się z informacjami i pouczeniami zawartymi w niniejszej klauzuli, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych
(aytelny

Wnioskodawca
Imię i nazwiskofinstytucja
PESEL./NIP
Kod pocztowy, miejscowość
Zakład Obsługi Gminy
Numer telefonu
uL Kolonia IB, 07-411 Rzekuń
Adres e-mail
OŚWIADCZENIE
OKREŚLAJĄCE TYTUŁ PRAWNY DO NIERUCHOMOŚCI
Dotyczy nieruchomości położonej przy ul.
oznaczonej w ewidencji gruntów i budynków jako działka nr w obrębie
OSWIADCZAM, że posiadam tył prawny do dysponowania ww. nieruchomością, wynikający z
własności,
wspókwłasności (określenie udziału we współwłasności, wskazanie wspóhWaśocie/' - imię
i nazwisko lub nazwa adres)
dzieržawy/najmu, użytkowania wieczystego,
tnvałego zarządu,
inne (określeme formy prawnej np pełnomocmctwa itp.)
dokumentem potwierdzającym powyższy tytuł prawny do nieruchomości jest (np nr księgi
wieczystej, nr aktu notarialnego z dnia):
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie
z afl_ 233 Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych
zamieszczonych powyżej.
Rzekuń, dnia
(czyte ny podpis)

KLAUZULA INFORMACYJNA - PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art 13 ust 1 i ust 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679
z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w z,viązku z przetwarzaniem danych osobowych
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/461WE (Ogólne
Rozporządzenie o Ochronie Danych) (dalej jako TROOO'), Zakład Obsługi Gminy jako administrator
danych informuje, że:
2.
10.
11
12
Administratorem PaniFana danych osobowych jest Zakład Obsługi Gminy (dalej:
„ADMINISTRATOR"), z Kolonia IBI 07-411 Rzekuń. Z Administratorem można się
kontaktować pisemnie: za pomocą poczty tradycyjnej na adres: ul. Kolonia IB. 07-411 Rzekuń
lub droga e-mailowa pod adresem 7nq@r7e1q.n net
Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się skontaktować
pod adresem mailowym: satedata@piotrpodedworny pl
Pani,Fana dane osobowe sa przetwarzane na podstawie Rozporządzenia Parlamentu
Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 Oietnia 2016 r w sprawie ochrony osób
fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przeph'wu
takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/461WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych):
tj. w oparciu o zgodę osoby, której dane dotyczą, ustawy z dnia 8 marca łggo r. o samorządzie
gminnym: ustawy z dnia 20 grudnia łgg6 r. o gospodarce komunalnej.
Przetwarzanie odbywa się w mriązku realizacją obowiązków gminy polegających
na wydobywaniu: uzdatnianiu i dostarczeniu wody do odbiorców usług.
Dane osobowe moga pochodzić od stron trzecich, tj. urzędów gmin.
Administrator nie zamierza przekazywać danych do państwa trzeciego lub organizacji
miedzy narodowej
Administrator będzie przekazywał dane osobowe innym podmiotom, tylko na podstawie
przepisów prawa, w tym w szczególności do: Urzędu Gminy, innych urzędów gmin, komomikowi
sądowemu, sadom: inspektoratowi ochrony środowiska
Dane osobowe będą przetwarzane tak długo jak wynika to z przepisów prawa (w szczególności
dotyczących archiwizacjil Dane, których nie ma obowiązku przechowywać, będą niszczone
niezwłocznie po zakończeniu działania, którego dotyczą.
Osoba, której dane dotyczą ma prawo do żądania od administratora dostępu do danych
osobowych, ich sprostowania: usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo
do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.
Skargę na działania Administratora można wnieść do Prezesa Urzędu Ochrony Danych
Osobowycm
Podanie danych osobowych ma charakter dobrowolny, ale nie podanie ich spowoduje brak
mozlłwoscł zawarcia umowy.
Administrator nie przewiduje zautomatyzowanego podejmowania decyzji.

Imię i naz,visko/nazwa firmy
wnioskodawcy/ pełnomocnika
PESELJNF
Adres
Numer telefonu
Adres e-mail
Zakład Obsługi Gminy
LII Kolonia IB, 07-411 Rzekuń
WNIOSEK O WYDANIE WARUNKOW
PRZYŁĄCZENIA DO SIECI WODOCIĄGOWEJ I/LUB KANALIZACYJNEJ*
Prosze o wydanie warunków przyłączenia do sieci wodociągowej i! lub kanalizacyjnej* dla:
budynku mieszkalnego jednorodzinnego (planowana ilość mieszkańców
budynku mieszkalnego wielorodzinnego (ilość lokali:
C] inne (podać rodzaj obiektu)
[2 Istniejący
projektowany
ilość kondygnacji
w rozbudowie
posiada lokalne ujęcie wody (studnia głębinowa)
Lokalizacja nieruchomości :
tak
miejscowosc
nie
ulica
nr domu nr działki
ZAPOTRZEBOWANIE NA WODE Z WODOCIAGU GMINNEGO
Max dobowe
Zapotrzebowanie na
Max godzincnve Srednie dobowe
Przewidy.vane wymagane ciśnienie w sieci
[MPa)
Bytowe:
p_poŽ
wewnętrzne
zewnętrzne
Technologiczne
Inne:
Dla budynków meszkalnych jednorodzinnych należy przyjąć zapotrzebowanie na wodę średnie dobowe
zamieszkujących nieruchomość
x ilość osób

ILOSC SCIEKOW ODPROWADZANYCH DO KANALIZACJI GMINNEJ
Sciekl bytowe
max. dobowe (m2\d)
Załączniki do wniosku:
Saeki przemysłowe
max godz (m'/d)
Wody opadowe
(dm2,'s)
W przypadku budowy przyłącza"nstalacji illub kanalizacyjnej do wniosku należy załączyć plan zabudowy lub
szkic sytuacyjny, określający usytucnvanie przyČcza w stosunku do istniejącej sieci wodociągowej lub kanalizacyjnej oraz
plan zabudowy/szkłc sytuacyjny o którym mowa ustawie z dnia 07_07.2020 — Prawo budowlane
( DzlJ z 2020 poz 1333 r. art 293 może być sporządzony na kopii aktualnej zasadniczej mapy
w ska" 1:500 (aktualna mapa to mapa pobrana z zasobów Wydziału Geodezji, Budownictwa i Gospodarki
Nieruchomościami Starostwa Powiatowego w Ostrołęce budynek przy ul. Gen. Fieldorfa "Nila” 15.
Kopia aktu notarialnego
Notanalnie potwierdzona zgoda Waściciela nieruchomości, jeże" instalacja wodociągcnva illub kanalizacyjna przebiegać
będzie przez nieruchomość nie nalezącą do osoby ubiegającej się o przyłączenie do sieci
Pełnomocnictvn — udzielone przez wnioskMawce.
* niepotrzebne skreślić
Rzekuń, dnia
2
10.
Ił
12
13
(czytelny pocn»is)
KLAUZULA INFORMACYJNA - PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art 13 ust I i ust 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/879 z 27 kv,'ietnła 2016 r
w sprawie ochrony osób związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu
takich danych oraz uchylenia dyrektwły 95/46.'WE (Ogólne Rozporządzenie o Ochronie Danych) (dalej jako *000"), Zakład
Obsługi Gminy jako administrator danych informuje, że:
Administratorem Pani,Fana osobcw,ych jest Zakład Obsługi Gminy (dalej: „ADMINISTRATOR"), z siedzibą ul. Kolonia
18, 07-411 Rzekurî Z Administratorem można się kontaktować pisemnie, za pomocą poczty tradycyjnej na adres: Kolonia
18, 07-411 Rzekuń lub droga pod adresem:
Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony z którym można się skontaktować pod adresem madowym
pl
Pani,'Pana dane osobowe są przetwarzane na podstawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679
z dnia 27 kwietnia 2016 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przet.varzanłem danych osobowych i w sprawie
swobodnego takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46fv'vE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych),
tj. w oparciu o zgodę osoby, której dane dotyczą, ustaw,' z dnia 8 marca łggo o samorządzie gminnym, ustawy z dnia
20 grudnia łgg6 r. o gospodarce komunalne]
Przetwarzanie odbwna sie w związku realizacja obov.'iazków gminy polegających na "dobnvaniu, uzdatnianiu i dostarczeniu
wody do Mbiorców u sług
Dane osobowe mogą pochodzić od stron trzecich, tj. urzędów gmin
Administrator nie zamierza przekazywać danych do państwa trzeciego lub organizacj międzynarodowej
Administrator będzie przekazywał dane osobowe innym podmiotom, tylko na podstawie przepisów prawa, w tym
w szczególności do Urzędu Gn*ny, irłnych urzędów gmin, komornikowi sądowemu, sądom, inspektoratowi ochrony
Dane osobowe będą przetwarzane długo jak w,mika to z przepisów prawa (w szczególności dotyczących archiwizacji).
Dane, których nie ma obowiązku przechov.ywać, będą niszczone niezvŔocznie po zakończeniu działania, którego
Osoba, której dane dotyczą ma prawn) do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania,
usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo
do przenoszenia darr,cm
Skargę na działania Administratora można wnieść do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych
Podanie danych osobow"h ma charakter dobrowolny, ale nie podanie ich spowoduje brak możliwości zawarcia umowy
Administrator nie przewiduje zautomatyzowanego podejmowania decyzja.
OSWIAOCZENIE
Po zapoznaniu się z informacjami i pouczeniami zawartymi w niniejszej klauzuli, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych
(aytelny

Wnioskodawca
Imię i nazwiskofinstytucja
PESEL./NIP
Kod pocztowy, miejscowość
Zakład Obsługi Gminy
Numer telefonu
uL Kolonia IB, 07-411 Rzekuń
Adres e-mail
OŚWIADCZENIE
OKREŚLAJĄCE TYTUŁ PRAWNY DO NIERUCHOMOŚCI
Dotyczy nieruchomości położonej przy ul.
oznaczonej w ewidencji gruntów i budynków jako działka nr w obrębie
OSWIADCZAM, że posiadam tył prawny do dysponowania ww. nieruchomością, wynikający z
własności,
wspókwłasności (określenie udziału we współwłasności, wskazanie wspóhWaśocie/' - imię
i nazwisko lub nazwa adres)
dzieržawy/najmu, użytkowania wieczystego,
tnvałego zarządu,
inne (określeme formy prawnej np pełnomocmctwa itp.)
dokumentem potwierdzającym powyższy tytuł prawny do nieruchomości jest (np nr księgi
wieczystej, nr aktu notarialnego z dnia):
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie
z afl_ 233 Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych
zamieszczonych powyżej.
Rzekuń, dnia
(czyte ny podpis)

KLAUZULA INFORMACYJNA - PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art 13 ust 1 i ust 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679
z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w z,viązku z przetwarzaniem danych osobowych
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/461WE (Ogólne
Rozporządzenie o Ochronie Danych) (dalej jako TROOO'), Zakład Obsługi Gminy jako administrator
danych informuje, że:
2.
10.
11
12
Administratorem PaniFana danych osobowych jest Zakład Obsługi Gminy (dalej:
„ADMINISTRATOR"), z Kolonia IBI 07-411 Rzekuń. Z Administratorem można się
kontaktować pisemnie: za pomocą poczty tradycyjnej na adres: ul. Kolonia IB. 07-411 Rzekuń
lub droga e-mailowa pod adresem 7nq@r7e1q.n net
Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się skontaktować
pod adresem mailowym: satedata@piotrpodedworny pl
Pani,Fana dane osobowe sa przetwarzane na podstawie Rozporządzenia Parlamentu
Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 Oietnia 2016 r w sprawie ochrony osób
fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przeph'wu
takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/461WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych):
tj. w oparciu o zgodę osoby, której dane dotyczą, ustawy z dnia 8 marca łggo r. o samorządzie
gminnym: ustawy z dnia 20 grudnia łgg6 r. o gospodarce komunalnej.
Przetwarzanie odbywa się w mriązku realizacją obowiązków gminy polegających
na wydobywaniu: uzdatnianiu i dostarczeniu wody do odbiorców usług.
Dane osobowe moga pochodzić od stron trzecich, tj. urzędów gmin.
Administrator nie zamierza przekazywać danych do państwa trzeciego lub organizacji
miedzy narodowej
Administrator będzie przekazywał dane osobowe innym podmiotom, tylko na podstawie
przepisów prawa, w tym w szczególności do: Urzędu Gminy, innych urzędów gmin, komomikowi
sądowemu, sadom: inspektoratowi ochrony środowiska
Dane osobowe będą przetwarzane tak długo jak wynika to z przepisów prawa (w szczególności
dotyczących archiwizacjil Dane, których nie ma obowiązku przechowywać, będą niszczone
niezwłocznie po zakończeniu działania, którego dotyczą.
Osoba, której dane dotyczą ma prawo do żądania od administratora dostępu do danych
osobowych, ich sprostowania: usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo
do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.
Skargę na działania Administratora można wnieść do Prezesa Urzędu Ochrony Danych
Osobowycm
Podanie danych osobowych ma charakter dobrowolny, ale nie podanie ich spowoduje brak
mozlłwoscł zawarcia umowy.
Administrator nie przewiduje zautomatyzowanego podejmowania decyzji.

Wnioskodawca
Imię i nazwisko/instytucja
PESEUNIP
Kod pocztowy, miejscowość
Zakład Obsługi Gminy
Numer telefonu
ul. Kolonia 13, 07-411 Rzekuń
Adres e-mail
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NA ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW
Zwracam się z prośbą o zawarcie ze mną umowy na odprowadzanie ścieków do nieruchomości położonej
w miejscowości
przy uL
w Gminie Rzekuń.
Oświadczam jednocześnie, Ze występuje jako
właściciel,
współwłaściciel, użytkownik wieczysty,
nieruchomości.
lub nr
najemca
dzieržawca•
wyžej
wymienionej
na dowód czego przedstawiam wypis z księgi wieczystej, odpis aktu notarialnego, decyzję , umowę nr
Dla budynków jednorodzinnych należy przyjąć odprowadzanie ścieków średnie dobowe = 0,1 m; x ilość osób
zamieszkujących nieruchomość:
Ilość osób zamieszkujących nieruchomość:
Odprowadzanie średnie dobowe :
Niniejszym zgodę na przetwarzanie przez Zakład Obsługi Gminy w Rzekuniu z siedziba przy uI Kolonia IB mŃch danych
osobowych podanych powyżej, w celu realizacji i archiwizacji niniejszego wniosku Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że mam prawo
żądania informacj o zakresie przetwarzania moich danych osobowych, prawo dostępu do treści tych danych, uzupełniania, uaktualniania
i sprostcnvania danych,gdy są one niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe
*niepotrzebne skreślić
(data)
(czytelny poď*s wnioskodawcy)

Przyjęto dnia
Sprawdzono prawidłowość
(czytelny podpis osoby przyjmujące] wniosek)
wypełnienia:

Wnioskodawca
Imię i nazwisko/instytucja
PESEUNIP
Kod pocztowy, miejscowość
Zakład Obsługi Gminy
Numer telefonu
ul. Kolonia 13, 07-411 Rzekuń
Adres e-mail
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NA DOSTARCZANIE WODY/
ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW
Zwracam się z prośbą o zawarcie ze mną umowy na dostarczanie wody/odprowadzanie ścieków do
nieruchomości połožonej w miejscowości
przy uL
w Gminie Rzekuń.
Oświadczam jednocześnie, Ze występuje jako
lub nr
właściciel, współwłaściciel, użytkownik, najemca, dzłeržawca* wyžej wymienionej nieruchomości.
Ola budynków jednorodzinnych należy przyjąć zapotrzebowanie na wodę I odprowadzanie ścieków
średnie dobowe = m; x ilość osób zamieszkujących nieruchomość:
Ilość osób zamieszkujących nieruchomość:
Zapotrzebowanie średnie dobowe :
Niniejszym zgodę na przetwarzanie przez Zakład Obsługi Gminy w Rzekuniu z siedziba przy ul. Kolonia IB mŃch danych
osobowych podanych powyżej, w celu realizacji i archiwizacji niniejszego wnioskw Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że mam prawo
żądania informacj o zakresie przetwarzania moich danych osobowych, prawo dostępu do treści tych danych, uzupełniania, uaktualniania
i sprostcnvania danych,gdy są one niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe
(data)
Sprawdzono prawidłowość
wypełnienia:
*niepotrzebne skreślić
(czytelny poď*s wnioskodawcy)
Przyjęto dnia
(czytelny podpis osoby przyjmujące] wniosek)

ul. Kolonia IB, 07-411 Rzekuń
teł. 29 643 20 55, faks 29 643 20 35
e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript., www.rzekun.pl/zog
Rzekuń, dnia
ZAKŁAD
OBSŁUGI
GMINY
i imię - zgodnie z
(adru / siedziba - zgodnie z oe.iązującž
(adry - zgodnie z
(telefon 'E—mail - zgodnie z
'NIP/' PESEL
nie z w-nc•wąl
Niniejszym zwracam sie do Zakładu Obsługi Gminy, o zmianę danych w umowie nr _
dostarczanie wody
odprowadzania ścieków*
do nieruchomości mieszczącej się przy:
Wnioskuje o zmianę następujących danych (prosimy o wpisywanie WYŁĄCZNIE danych które uległy zmianie;
po,'a z danymi które nie u/egfv zmianie prosimy wykreślić) :
fimf / —isko i imię)
a / si"ziba)
(NIP/ PESEL)
Podpis:
Załączniki:
* dokumenty potwierdzajece nowe dane
* zaznaczyć odpowiednie pole wstawiając znak „X" w kratce po lewej stronie

.„ dnia
(miejscowość)
(nazwa/płeczęć Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY PRZYŁĄCZA
Ja, niżej podpisana/y, Właściciel/ Przedstawiciel* firmy .
Inwestor: —
oświadczam, iż w dniu
kanalizacyjne* na zlecenie:
adres inwestycji, nr działki, obręb:
. wykonałem przyłącze/a wodociągowe—
zgodnie z warunkami przyłączenia i planem sytuacyjnym/projektem technicznym*.
2.
Próba szczelności dla przyłącza wodociągowego została wykonana i zakończona wynikiem
pozytywnym
Próba szczelności dla przyłącza kanalizacyjnego w zakresie na eksfiltrację Ścieków do gruntu
i infiltrację wód gruntownłch do kanału została V"konana i zakończona wynikiem
pozytywnym
Na wnŕkonanie przyłącza i odtworzenia nawierzchni w obrębie pasa drogowego
naruszonych w wyniku prowadzenia robót udzielam gwarancji na okres trzech lat.
W okresie 3 letniej gwarancji zobowiązuję się do usuwania awarii i przecieków, gdyby
wnłstąpiły na wykonanym przyłączu oraz odtworzenie nawierzchni naruszonych w wyniku
prowadzonych robót w obrębie pasa drogowego.
Gwarancją wykonawcy objęte są wszystkie roboty wykonane bez względu na to, czy zostały
'."konane przez Wykonawcę czy też przez osoby trzecie, którymi posłużył się on przy votkonywaniu
umowy. Gwarancja udzielona przez Wykonawcę obejmuje całość przedmiotu umowy
w szczególności dotyczy jakości wykonanych robót oraz jakości użytych materiałów a także
zamontowanych instalacji i urządzeń.
(podpis)
* niepotrzebne skreślić

Wnioskodawca
Imię i nazwiskofinstytucja
PESEUNIP i Regon
Kod pocztowy, miejscowość
Numer telefonu
Adres e-mail
Zafąanik Nr 1 do Ry;ulamł
Gminy w Rzekuniu-
Zakład Obsługi Gminy
uL Kolonia IB, 07-411 Rzekuń
OSWIADCZENIE O AKCEPTACJI FAKTUR PRZESYŁANYCH DROGA
ELEKTRONICZNA
ZGODA NA WYSTAWIANIE I PRZESYŁANIE FAKTUR W FORMIE ELEKTRONICZNEJ
Wyražam zgodę (art. 6 ust 1 lit b, t ) na wystawianie i przesyłanie przez Zakład
Obsługi Gminy Kolonia IB, 07-411 Rzekuń faktur VAT, duplikatów faktur i korekt taktur
w formie elektronicznej zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów
i usług (Dz U z 2018 r poz 2174 ze zm.).
Ja nižej podpłsanyia jestem świadomyia odpowiedzialności karnej za składanie fałszwvych
zeznań, wynikającej z art 233 par 1 KK i oświadczam, Ze dane zawarte we wniosku są
prawdziwe i składam je dobrowolnie.
Faktury elektroniczne w formacie PDF będą wysyłane za pomocą poczty elektronicznej
na nižej wskazany adres email:
(prosimy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI)
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie
z afl_ 233 Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych
zamieszczonych powyżej.
Rzekuń, dnia
(czyte ny podpis)

KLAUZULA INFORMACYJNA - PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art 13 ust 1 i ust 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679
z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w z,viązku z przetwarzaniem danych osobowych
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/461WE (Ogólne
Rozporządzenie o Ochronie Danych) (dalej jako TROOO'), Zakład Obsługi Gminy jako administrator
danych informuje, że:
2.
10.
11
12
Administratorem PaniFana danych osobowych jest Zakład Obsługi Gminy (dalej:
„ADMINISTRATOR"), z Kolonia IBI 07-411 Rzekuń. Z Administratorem można się
kontaktować pisemnie: za pomocą poczty tradycyjnej na adres: ul. Kolonia IB. 07-411 Rzekuń
lub droga e-mailowa pod adresem 7nq@r7e1q.n net
Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się skontaktować
pod adresem mailowym: satedata@piotrpodedworny pl
Pani,Fana dane osobowe sa przetwarzane na podstawie Rozporządzenia Parlamentu
Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 Oietnia 2016 r w sprawie ochrony osób
fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przeph'wu
takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/461WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych):
tj. w oparciu o zgodę osoby, której dane dotyczą, ustawy z dnia 8 marca łggo r. o samorządzie
gminnym: ustawy z dnia 20 grudnia łgg6 r. o gospodarce komunalnej.
Przetwarzanie odbywa się w mriązku realizacją obowiązków gminy polegających
na wydobywaniu: uzdatnianiu i dostarczeniu wody do odbiorców usług.
Dane osobowe moga pochodzić od stron trzecich, tj. urzędów gmin.
Administrator nie zamierza przekazywać danych do państwa trzeciego lub organizacji
miedzy narodowej
Administrator będzie przekazywał dane osobowe innym podmiotom, tylko na podstawie
przepisów prawa, w tym w szczególności do: Urzędu Gminy, innych urzędów gmin, komomikowi
sądowemu, sadom: inspektoratowi ochrony środowiska
Dane osobowe będą przetwarzane tak długo jak wynika to z przepisów prawa (w szczególności
dotyczących archiwizacjil Dane, których nie ma obowiązku przechowywać, będą niszczone
niezwłocznie po zakończeniu działania, którego dotyczą.
Osoba, której dane dotyczą ma prawo do żądania od administratora dostępu do danych
osobowych, ich sprostowania: usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo
do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.
Skargę na działania Administratora można wnieść do Prezesa Urzędu Ochrony Danych
Osobowycm
Podanie danych osobowych ma charakter dobrowolny, ale nie podanie ich spowoduje brak
mozlłwoscł zawarcia umowy.
Administrator nie przewiduje zautomatyzowanego podejmowania decyzji.

Wnioskodawca
Imię i nazwiskofinstytucja
PESEUNIP i Regon
Kod pocztowy, miejscowość
Numer telefonu
Adres e-mail
Zafąanik Nr 3 do Ry;ulamł
Gminy w Rzekuniu-
Zakład Obsługi Gminy
uL Kolonia IB, 07-411 Rzekuń
POWIADOMIENIE O ZMIANIE ADRESU POCZTY ELEKTRONICZNEJ
do wystawiania i przesyłania taktur w formie elektronicznej
oświadczam, że zmianie uległ dotychczasowy adres poczty elektronicznej wykorzystywany
w celu odbierania dokumentów elektronicznych przesyłanych przez Zakład Obsługi Gminy
w Rzekuniu
DOTYCHCZASOWY podany ADRES E-MAIL:
NOWY ADRES E-MAIL:
Proszę o uwzględnienie nowego adresu e-mail do wystawiania i przesyłania faktur w formie
elektronicznej przez Zakład Obsługi Gminy w Rzekuniu
Jednocześnie jestem świadomy, że dokonanie modyfikacji nastąpi w ciągu 7 dni od dnia
odebrania niniejszego powiadomienia, co zostanie potwierdzone zwrotnym e-mailenm
także, że podtrzymuję wszystkie wcześniej wyrażone zgody i oświadczenia.
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie
z afl_ 233 Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych
zamieszczonych powyżej.
Rzekuń, dnia
(czyte ny podpis)

KLAUZULA INFORMACYJNA - PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art 13 ust 1 i ust 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679
z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w z,viązku z przetwarzaniem danych osobowych
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/461WE (Ogólne
Rozporządzenie o Ochronie Danych) (dalej jako TROOO'), Zakład Obsługi Gminy jako administrator
danych informuje, że:
2.
10.
11
12
Administratorem PaniFana danych osobowych jest Zakład Obsługi Gminy (dalej:
„ADMINISTRATOR"), z Kolonia IBI 07-411 Rzekuń. Z Administratorem można się
kontaktować pisemnie: za pomocą poczty tradycyjnej na adres: ul. Kolonia IB. 07-411 Rzekuń
lub droga e-mailowa pod adresem 7nq@r7e1q.n net
Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się skontaktować
pod adresem mailowym: satedata@piotrpodedworny pl
Pani,Fana dane osobowe sa przetwarzane na podstawie Rozporządzenia Parlamentu
Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 Oietnia 2016 r w sprawie ochrony osób
fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przeph'wu
takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/461WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych):
tj. w oparciu o zgodę osoby, której dane dotyczą, ustawy z dnia 8 marca łggo r. o samorządzie
gminnym: ustawy z dnia 20 grudnia łgg6 r. o gospodarce komunalnej.
Przetwarzanie odbywa się w mriązku realizacją obowiązków gminy polegających
na wydobywaniu: uzdatnianiu i dostarczeniu wody do odbiorców usług.
Dane osobowe moga pochodzić od stron trzecich, tj. urzędów gmin.
Administrator nie zamierza przekazywać danych do państwa trzeciego lub organizacji
miedzy narodowej
Administrator będzie przekazywał dane osobowe innym podmiotom, tylko na podstawie
przepisów prawa, w tym w szczególności do: Urzędu Gminy, innych urzędów gmin, komomikowi
sądowemu, sadom: inspektoratowi ochrony środowiska
Dane osobowe będą przetwarzane tak długo jak wynika to z przepisów prawa (w szczególności
dotyczących archiwizacjil Dane, których nie ma obowiązku przechowywać, będą niszczone
niezwłocznie po zakończeniu działania, którego dotyczą.
Osoba, której dane dotyczą ma prawo do żądania od administratora dostępu do danych
osobowych, ich sprostowania: usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo
do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.
Skargę na działania Administratora można wnieść do Prezesa Urzędu Ochrony Danych
Osobowycm
Podanie danych osobowych ma charakter dobrowolny, ale nie podanie ich spowoduje brak
mozlłwoscł zawarcia umowy.
Administrator nie przewiduje zautomatyzowanego podejmowania decyzji.

Wnioskodawca
Imię i nazwiskofinstytucja
PESEUNIP i Regon
Kod pocztowy, miejscowość
Numer telefonu
Adres e-mail
Zafąanik Nr 2 do Ry;ulamł
Gminy w Rzekuniu-
Zakład Obsługi Gminy
uL Kolonia IB, 07-411 Rzekuń
WYCOFANIE OSWIADCZENIA O AKCEPTACJI FAKTUR PRZESYŁANYCH DROGĄ
ELEKTRONICZNA
- ZGODY NA WYSTAWIANIE I PRZESYŁANIE FAKTUR W FORMIE ELEKTRONICZNEJ
wycofuję zgodę na przesyłanie przez Zakład Obsługi Gminy ul. Kolonia IB, 07-411 Rzekuń
faktur VAT, duplikatów faktur i korekt faktur w formie elektronicznej.
Niniejsze powiadomienie zacznie obowiązywać w ciągu 7 dni od daty odbioru przez Zakład
Obsługi Gminy w Rzekuniu, co zostanie potwierdzone drogą elektroniczną na Państwa
adres e-mail.
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie
z afl_ 233 Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych
zamieszczonych powyżej.
Rzekuń, dnia
(czyte ny podpis)

KLAUZULA INFORMACYJNA - PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art 13 ust 1 i ust 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679
z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w z,viązku z przetwarzaniem danych osobowych
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/461WE (Ogólne
Rozporządzenie o Ochronie Danych) (dalej jako TROOO'), Zakład Obsługi Gminy jako administrator
danych informuje, że:
2.
10.
11
12
Administratorem PaniFana danych osobowych jest Zakład Obsługi Gminy (dalej:
„ADMINISTRATOR"), z Kolonia IBI 07-411 Rzekuń. Z Administratorem można się
kontaktować pisemnie: za pomocą poczty tradycyjnej na adres: ul. Kolonia IB. 07-411 Rzekuń
lub droga e-mailowa pod adresem 7nq@r7e1q.n net
Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się skontaktować
pod adresem mailowym: satedata@piotrpodedworny pl
Pani,Fana dane osobowe sa przetwarzane na podstawie Rozporządzenia Parlamentu
Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 Oietnia 2016 r w sprawie ochrony osób
fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przeph'wu
takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/461WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych):
tj. w oparciu o zgodę osoby, której dane dotyczą, ustawy z dnia 8 marca łggo r. o samorządzie
gminnym: ustawy z dnia 20 grudnia łgg6 r. o gospodarce komunalnej.
Przetwarzanie odbywa się w mriązku realizacją obowiązków gminy polegających
na wydobywaniu: uzdatnianiu i dostarczeniu wody do odbiorców usług.
Dane osobowe moga pochodzić od stron trzecich, tj. urzędów gmin.
Administrator nie zamierza przekazywać danych do państwa trzeciego lub organizacji
miedzy narodowej
Administrator będzie przekazywał dane osobowe innym podmiotom, tylko na podstawie
przepisów prawa, w tym w szczególności do: Urzędu Gminy, innych urzędów gmin, komomikowi
sądowemu, sadom: inspektoratowi ochrony środowiska
Dane osobowe będą przetwarzane tak długo jak wynika to z przepisów prawa (w szczególności
dotyczących archiwizacjil Dane, których nie ma obowiązku przechowywać, będą niszczone
niezwłocznie po zakończeniu działania, którego dotyczą.
Osoba, której dane dotyczą ma prawo do żądania od administratora dostępu do danych
osobowych, ich sprostowania: usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo
do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.
Skargę na działania Administratora można wnieść do Prezesa Urzędu Ochrony Danych
Osobowycm
Podanie danych osobowych ma charakter dobrowolny, ale nie podanie ich spowoduje brak
mozlłwoscł zawarcia umowy.
Administrator nie przewiduje zautomatyzowanego podejmowania decyzji.