Szanowni Państwo,
Wójt Gminy Rzekuń informuje, iż Ośrodek Pomocy Społecznej w Rzekuniu wydaje wnioski o przyznanie:
- Rzekuńskiej Karty Mieszkańca - ZWYKŁEJ
Jest to program stworzony z myślą o korzyściach płynących ze współpracy gminy z partnerami. Beneficjentami programu są mieszkańcy Gminy Rzekuń.
Celem „Rzekuńskiej Karty Mieszkańca” jest przygotowanie atrakcyjnej oferty cenowej (w formie rabatów), jak i zwiększenie identyfikacji mieszkańców z miejscem zamieszkania oraz budowanie marki gminy Rzekuń jako miejsca przyjaznego mieszkańcom i przedsiębiorcom. Nasza współpraca, oparta na wzajemnym zaufaniu i zrozumieniu, będzie korzyścią i dobrem dla wszystkich, których domem jest gmina Rzekuń.
Wnioski o wydanie Rzekuńskiej Karty Mieszkańca przyjmuje Ośrodek Pomocy Społecznej w Rzekuniu, adres: ul. Kolonia 1B, 07-411 Rzekuń (budynek Agromaszu), II piętro w dniach poniedziałek, środa, czwartek w godz. 7.45 – 15.45 oraz wtorek 7.45 – 16.45, piątek 7.45 – 14.45
Załączniki:
Regulamin programu: Regulamin_Programu_Rzekunska_Karta_Mieszkanca.odt
Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 55/2023 Wójta Gminy Rzekuń z dnia 03.08.2023 r.
REGULAMIN PROGRAMU
„RZEKUŃSKA KARTA MIESZKAŃCA”
I. Postanowienia ogólne § 1 Regulamin określa zasady wydawania oraz używania Rzekuńskiej Karty Mieszkańca, o której mowa w Uchwale Nr XXXIII/238/2021 Rady Gminy Rzekuń z dnia 9 marca 2021 r., w sprawie przyjęcia Programu „Rzekuńska Karta Mieszkańca”, zwanej dalej Kartą. §2 Karta stanowi potwierdzenie uprawnień mieszkańców Gminy Rzekuń do korzystania z ulg, preferencji i zwolnień oferowanych przez podmioty biorące udział w Programie. Organizator Programu zastrzega sobie prawo do wprowadzenia zmian i aktualizacji niniejszego regulaminu.
Wójt Gminy Rzekuń / realizator Ośrodek Pomocy Społecznej w Rzekuniu nie ponosi odpowiedzialności za skutki wygaśnięcia terminu ważności Karty związane z niedopełnieniem formalności przedłużenia.
§3
Wójt Gminy Rzekuń ma możliwość weryfikacji uprawnień do posiadania Karty osobiście lub przy pomocy pracowników Ośrodka Pomocy Społecznej w Rzekuniu, lub pracowników Urzędu Gminy w Rzekuniu. Wzór karty stanowi załącznik Nr 1 do niniejszego Regulaminu.
Kartę wydaje Ośrodek Pomocy Społecznej w Rzekuniu. Karta zawiera nadrukowane następujące informacje: numer Karty, imię i nazwisko oraz termin ważności.
Numer karty przypisany jest jednoznacznie wpisowi w bazie danych wydanych kart, która zawiera dane posiadacza Karty, tj.: PESEL, imię i nazwisko, adres zamieszkania, telefon kontaktowy, adres e-mail, datę ważności Karty. Bazę danych wydanych Kart prowadzi Ośrodek Pomocy Społecznej w Rzekuniu.
II. Zasady wydawania i używania Rzekuńskiej Karty Mieszkańca.
§ 4 Wójt Gminy Rzekuń zastrzega, że będzie rozpoznawał wnioski mieszkańców Gminy, którzy:
nie mają zaległości wynikających z podatków lub opłat lokalnych na rzecz Gminy;
wypełnili obowiązek złożenia tzw. deklaracji śmieciowej wraz z jej ewentualną aktualizacją.
Karta wydawana jest na podstawie wniosku, którego wzór stanowi Załącznik nr 2 do niniejszego Regulaminu.
W przypadku zbiegu uprawnień do Rzekuńskiej Karty Mieszkańca - senior, Rzekuńskiej Karty Mieszkańca - osoby niepełnosprawnej Rzekuńskiej Karty Mieszkańca – zwykłej mieszkaniec może złożyć wniosek o wydanie jednej wybranej Karty.
Rabaty przyznane w ramach Programu „Rzekuńskiej Karty Mieszkańca” oraz Programu „Karty Dużej Rodziny” nie sumują się. Posiadacz Karty może korzystać z rabatów przyznanych w ramach jednej wybranej Karty.
W przypadku stwierdzenia zaległości mieszkańca Gminy w płatnościach podatków lub innych opłat na rzecz Gminy Wójt ma możliwość wstrzymania się z wydaniem karty do czasu wyjaśnienia tych okoliczności. Uczestnik Programu zobowiązany jest do poinformowania Ośrodka Pomocy Społecznej w Rzekuniu o zmianie adresu (w tym o wymeldowaniu), zmianie danych osobowych.
W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w Programie mieszkaniec składa oświadczenie.
§ 5 Wniosek o wydanie Karty składa się osobiście lub przez osobę upoważnioną na piśmie w Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzekuniu.
W przypadku Rzekuńskiej Karty Mieszkańca – zwykłej wnioskodawca może ubiegać się o wydanie karty dla pozostałych członków rodziny wymienionych we wniosku. W przypadku ubiegania się o Rzekuńską Kartę Mieszkańca – zwykłą dla pełnoletnich członków rodziny wnioskodawca zobowiązany jest do dołączenia do wniosku pełnomocnictwa.
Po formalnym rozpatrzeniu wniosku złożonego w wersji papierowej Karta jest wydawana bezzwłocznie w Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzekuniu. W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w Programie i posiadania karty w wersji
plastikowej należy dołączyć Kartę do składanego oświadczenia o rezygnacji.
Rezygnacja z uczestnictwa w programie następuje z dniem złożenia oświadczenia. §6
Posiadacz Karty może korzystać tylko z aktualnie obowiązujących ulg, preferencji i zwolnień uwidocznionych w wykazie publikowanym na stronie internetowej Urzędu Gminy Rzekuń: https://www. rzekun.pl.
Na żądanie podmiotów oferujących zniżki i rabaty w ramach Programu Posiadacz Karty jest zobowiązany do jej okazania, a także dowodu osobistego. §7 Karta ma charakter osobisty i nie może być odstępowana innym osobom przez Posiadacza Karty. Posiadacz Karty jest zobowiązany do jej ochrony przed utratą lub zniszczeniem. Gmina Rzekuń nie ponosi odpowiedzialności za udostępnienie Karty przez Posiadacza osobom nieuprawnionym.
Karta nie jest kartą kredytową, płatniczą ani bankomatową i może być używana tylko zgodnie z Programem „Rzekuńska Karta Mieszkańca”. Składanie wniosków o wydanie kart odbywa się dobrowolnie. Osoby zainteresowane składając wniosek wyrażają zgodę na przetwarzanie ich danych osobowych zgodnie z treścią zawartą we wniosku. §8
Posiadacz Karty jest zobowiązany niezwłocznie powiadomić Ośrodek Pomocy Społecznej w Rzekuniu o zmianie stanu faktycznego lub prawnego, skutkującej utratą uprawnień do posiadania Karty wraz z jej jednoczesnym zwrotem. Posiadacz Karty może w każdej chwili zrezygnować z jej używania, składając stosowne oświadczenie w Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzekuniu wraz ze zwrotem Karty. Zwrócone do Ośrodka Pomocy Społecznej Karty podlegają zniszczeniu. III. Zasady współpracy w ramach Programu „Rzekuńska Karta Mieszkańca” z podmiotami zewnętrznymi – Partnerami Programu
§9
Warunkiem przystąpienia do Programu jest podpisanie umowy/porozumienia z Partnerami Programu.
Lista Partnerów stanowi załącznik Nr 4 niniejszego Regulaminu.
Partner Programu jest zobowiązany do:
zamieszczania przez cały okres partnerstwa w wydawanych przez siebie materiałach promocyjnych oraz na stronie internetowej informacji o rabatach udzielanych posiadaczom Rzekuńskiej Karty Mieszkańca, przekazywania danych swojej firmy do wykazu Partnerów Programu, prowadzonego przez Urząd Gminy Rzekuń oraz informowania o zmianie danych, bądź też o wystąpieniu z Programu.
Urząd Gminy w Rzekuniu zobowiązuje się do umieszczenia wykazu Partnerów Programu na stronie internetowej htps://www. rzekun.pl. Gmina Rzekuń nie ponosi odpowiedzialności za ulgi, zniżki i inne oferty proponowane posiadaczom Karty przez Partnerów Programu.
REGULAMIN PROGRAMU
„RZEKUŃSKA KARTA MIESZKAŃCA”
I. Postanowienia ogólne § 1 Regulamin określa zasady wydawania oraz używania Rzekuńskiej Karty Mieszkańca, o której mowa w Uchwale Nr XXXIII/238/2021 Rady Gminy Rzekuń z dnia 9 marca 2021 r., w sprawie przyjęcia Programu „Rzekuńska Karta Mieszkańca”, zwanej dalej Kartą. §2 Karta stanowi potwierdzenie uprawnień mieszkańców Gminy Rzekuń do korzystania z ulg, preferencji i zwolnień oferowanych przez podmioty biorące udział w Programie. Organizator Programu zastrzega sobie prawo do wprowadzenia zmian i aktualizacji niniejszego regulaminu.
Wójt Gminy Rzekuń / realizator Ośrodek Pomocy Społecznej w Rzekuniu nie ponosi odpowiedzialności za skutki wygaśnięcia terminu ważności Karty związane z niedopełnieniem formalności przedłużenia.
§3
Wójt Gminy Rzekuń ma możliwość weryfikacji uprawnień do posiadania Karty osobiście lub przy pomocy pracowników Ośrodka Pomocy Społecznej w Rzekuniu, lub pracowników Urzędu Gminy w Rzekuniu. Wzór karty stanowi załącznik Nr 1 do niniejszego Regulaminu.
Kartę wydaje Ośrodek Pomocy Społecznej w Rzekuniu. Karta zawiera nadrukowane następujące informacje: numer Karty, imię i nazwisko oraz termin ważności.
Numer karty przypisany jest jednoznacznie wpisowi w bazie danych wydanych kart, która zawiera dane posiadacza Karty, tj.: PESEL, imię i nazwisko, adres zamieszkania, telefon kontaktowy, adres e-mail, datę ważności Karty. Bazę danych wydanych Kart prowadzi Ośrodek Pomocy Społecznej w Rzekuniu.
II. Zasady wydawania i używania Rzekuńskiej Karty Mieszkańca.
§ 4 Wójt Gminy Rzekuń zastrzega, że będzie rozpoznawał wnioski mieszkańców Gminy, którzy:
nie mają zaległości wynikających z podatków lub opłat lokalnych na rzecz Gminy;
wypełnili obowiązek złożenia tzw. deklaracji śmieciowej wraz z jej ewentualną aktualizacją.
Karta wydawana jest na podstawie wniosku, którego wzór stanowi Załącznik nr 2 do niniejszego Regulaminu.
W przypadku zbiegu uprawnień do Rzekuńskiej Karty Mieszkańca - senior, Rzekuńskiej Karty Mieszkańca - osoby niepełnosprawnej Rzekuńskiej Karty Mieszkańca – zwykłej mieszkaniec może złożyć wniosek o wydanie jednej wybranej Karty.
Rabaty przyznane w ramach Programu „Rzekuńskiej Karty Mieszkańca” oraz Programu „Karty Dużej Rodziny” nie sumują się. Posiadacz Karty może korzystać z rabatów przyznanych w ramach jednej wybranej Karty.
W przypadku stwierdzenia zaległości mieszkańca Gminy w płatnościach podatków lub innych opłat na rzecz Gminy Wójt ma możliwość wstrzymania się z wydaniem karty do czasu wyjaśnienia tych okoliczności. Uczestnik Programu zobowiązany jest do poinformowania Ośrodka Pomocy Społecznej w Rzekuniu o zmianie adresu (w tym o wymeldowaniu), zmianie danych osobowych.
W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w Programie mieszkaniec składa oświadczenie.
§ 5 Wniosek o wydanie Karty składa się osobiście lub przez osobę upoważnioną na piśmie w Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzekuniu.
W przypadku Rzekuńskiej Karty Mieszkańca – zwykłej wnioskodawca może ubiegać się o wydanie karty dla pozostałych członków rodziny wymienionych we wniosku. W przypadku ubiegania się o Rzekuńską Kartę Mieszkańca – zwykłą dla pełnoletnich członków rodziny wnioskodawca zobowiązany jest do dołączenia do wniosku pełnomocnictwa.
Po formalnym rozpatrzeniu wniosku złożonego w wersji papierowej Karta jest wydawana bezzwłocznie w Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzekuniu. W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w Programie i posiadania karty w wersji
plastikowej należy dołączyć Kartę do składanego oświadczenia o rezygnacji.
Rezygnacja z uczestnictwa w programie następuje z dniem złożenia oświadczenia. §6
Posiadacz Karty może korzystać tylko z aktualnie obowiązujących ulg, preferencji i zwolnień uwidocznionych w wykazie publikowanym na stronie internetowej Urzędu Gminy Rzekuń: https://www. rzekun.pl.
Na żądanie podmiotów oferujących zniżki i rabaty w ramach Programu Posiadacz Karty jest zobowiązany do jej okazania, a także dowodu osobistego. §7 Karta ma charakter osobisty i nie może być odstępowana innym osobom przez Posiadacza Karty. Posiadacz Karty jest zobowiązany do jej ochrony przed utratą lub zniszczeniem. Gmina Rzekuń nie ponosi odpowiedzialności za udostępnienie Karty przez Posiadacza osobom nieuprawnionym.
Karta nie jest kartą kredytową, płatniczą ani bankomatową i może być używana tylko zgodnie z Programem „Rzekuńska Karta Mieszkańca”. Składanie wniosków o wydanie kart odbywa się dobrowolnie. Osoby zainteresowane składając wniosek wyrażają zgodę na przetwarzanie ich danych osobowych zgodnie z treścią zawartą we wniosku. §8
Posiadacz Karty jest zobowiązany niezwłocznie powiadomić Ośrodek Pomocy Społecznej w Rzekuniu o zmianie stanu faktycznego lub prawnego, skutkującej utratą uprawnień do posiadania Karty wraz z jej jednoczesnym zwrotem. Posiadacz Karty może w każdej chwili zrezygnować z jej używania, składając stosowne oświadczenie w Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzekuniu wraz ze zwrotem Karty. Zwrócone do Ośrodka Pomocy Społecznej Karty podlegają zniszczeniu. III. Zasady współpracy w ramach Programu „Rzekuńska Karta Mieszkańca” z podmiotami zewnętrznymi – Partnerami Programu
§9
Warunkiem przystąpienia do Programu jest podpisanie umowy/porozumienia z Partnerami Programu.
Lista Partnerów stanowi załącznik Nr 4 niniejszego Regulaminu.
Partner Programu jest zobowiązany do:
zamieszczania przez cały okres partnerstwa w wydawanych przez siebie materiałach promocyjnych oraz na stronie internetowej informacji o rabatach udzielanych posiadaczom Rzekuńskiej Karty Mieszkańca, przekazywania danych swojej firmy do wykazu Partnerów Programu, prowadzonego przez Urząd Gminy Rzekuń oraz informowania o zmianie danych, bądź też o wystąpieniu z Programu.
Urząd Gminy w Rzekuniu zobowiązuje się do umieszczenia wykazu Partnerów Programu na stronie internetowej htps://www. rzekun.pl. Gmina Rzekuń nie ponosi odpowiedzialności za ulgi, zniżki i inne oferty proponowane posiadaczom Karty przez Partnerów Programu.
Wzór wniosku: Wzor_wniosku.odt
Załącznik Nr 2 do Regulaminu Programu „Rzekuńska Karta Mieszkańca” WYPEŁNIA URZĄD (PO ZŁOŻENIU WNIOSKU) Data wpływu wniosku
Numer wydanej karty: WNIOSEK O WYDANIE KARTY W RAMACH PROGRAMU RZEKUŃSKA KARTA MIESZKAŃCA
SENIOR/OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA/ZWYKŁA
Wniosek należy wypełniać czytelnie. Wniosek wypełniony nieczytelnie lub nieprawidłowo nie będzie realizowany. CZĘŚĆ I - DANE WNIOSKODAWCY Dane identyfikacyjne NAZWISKO
IMIĘ
NUMER PESEL
DATA URODZENIA (DD/MM/RRRR) Miejsce zamieszkania ULICA
Nr domu
Nr lokalu MIEJSCOWOŚĆ
Kod pocztowy Poczta DANE KONTAKTOWE
Numer telefonu Adres e-mail
WNIOSEK O WYDANIE KARTY: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat wstawiając znak „X”) - SKŁADAM PO RAZ PIERWSZY - SKŁADAM PO RAZ KOLEJNY
- WNOSZĘ O WYDA NIE DUPLIKATU KARTY CZĘŚĆ II - OŚWIADCZENIA Ja niżej podpisana/y oświadczam, że:
1.Dane zawarte we wniosku oraz złożone oświadczenia są zgodne z prawdą, dane podaję dobrowolnie i jestem świadoma/-y, że bez ich podania nie jest możliwe skorzystanie z Programu „Rzekuńska Karta Mieszkańca”.
2.Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Programu Rzekuńskiej Karty Mieszkańca.
3.Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Ośrodka Pomocy Społecznej w Rzekuniu o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku. 4.Zgodnie z art. 13 ust. 1 Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych (RODO) informujemy, że:
administratorem Państwa danych osobowych jest Ośrodek Pomocy Społecznej z siedzibą w Rzekuniu ul. Kolonia 1b, 07-411 Rzekuń;
1) administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować w sprawach przetwarzania Państwa danych osobowych za pośrednictwem poczty elektronicznej:Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript. ; 2) administrator będzie przetwarzał Państwa dane osobowe na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c)
RODO, tj. w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, co wynika z ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym oraz ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego;
3) dane osobowe mogą być udostępnione innym uprawnionym podmiotom, na podstawie przepisów prawa, a także na rzecz podmiotów, z którymi administrator zawarł umowę w związku z realizacją usług na rzecz administratora (np. kancelarią prawną, dostawcą oprogramowania, zewnętrznym audytorem, zleceniobiorcą świadczącym usługę z zakresu ochrony danych osobowych);
4) administrator nie zamierza przekazywać Państwa danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej;
5) mają Państwo prawo uzyskać kopię swoich danych osobowych w siedzibie administratora.
Dodatkowo zgodnie z art. 13 ust. 2 RODO informujemy, że:
1. Państwa dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa, tj. z ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz w Rozporządzeniu Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 20 października 2015 r. w sprawie klasyfikowania i kwalifikowania dokumentacji, przekazywania materiałów archiwalnych do archiwów państwowych i brakowania dokumentacji niearchiwalnej;
2. przysługuje Państwu prawo dostępu do treści swoich danych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego;
3. w przypadku realizacji zadań ustawowych podanie danych jest obligatoryjne, w pozostałych przypadkach podanie danych osobowych ma charakter dobrowolny.
Konsekwencją niepodania danych będzie odmowa załatwienia sprawy przez administratora;
4. administrator nie podejmuje decyzji w sposób zautomatyzowany w oparciu o Państwa dane osobowe. 1. Wypełnia osoba osoba ubiegająca się o Rzekuńską Kartę Mieszkańca
Oświadczam, że:* - Jestem mieszkańcem Gminy Rzekuń i rozliczam: - podatek dochodowy od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym w Ostrołęce
- podatek rolny z tytułu prowadzenia gospodarstwa rolnego w Gminie Rzekuń 2. Wypełnia osoba powyżej 60 roku życia ubiegająca się o Rzekuńską Kartę Mieszkańca - senior
CZĘŚĆ III - DANE SENIORA
Dane identyfikacyjne NAZWISKO
IMIĘ
NUMER PESEL
DATA URODZENIA (DD/MM/RRRR) Miejsce zamieszkania ULICA
Nr domu
Nr lokalu MIEJSCOWOŚĆ
Kod pocztowy Poczta ...........................................................................… .................................................................................................. data czytelny podpis wnioskodawcy
3. Wypełnia osoba niepełnosprawna / opiekun osoby niepełnosprawnej całkowicie ubezwłasnowolnionej / rodzic dziecka niepełnosprawnego ubiegający się o Rzekuńską Kartę Mieszkańca – osoba niepełnosprawna
Do wniosku należy dołączyć:
kserokopię orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub w przypadku dzieci do 16 roku życia kserokopię orzeczenia o niepełnosprawności, a także orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego.
kserokopia postanowienia sądu o ustanowieniu opiekunem prawnym osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie.
* - właściwe zaznaczyć wstawiając znak „X”
CZĘŚĆ IV - DANE DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO* LUB DANE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ
Dane identyfikacyjne NAZWISKO
IMIĘ
NUMER PESEL
DATA URODZENIA (DD/MM/RRRR) Miejsce zamieszkania ULICA
Nr domu
Nr lokalu MIEJSCOWOŚĆ
Kod pocztowy Poczta *w przypadku większej liczby dzieci niepełnosprawnych dołączyć wypełnioną część II na kolejne dziecko.
CZĘŚĆ V - DANE OSOBY UBEZWŁASNOWOLNIONEJ CAŁKOWICIE
Dane identyfikacyjne NAZWISKO
IMIĘ
NUMER PESEL
DATA URODZENIA (DD/MM/RRRR) Miejsce zamieszkania ULICA
Nr domu
Nr lokalu MIEJSCOWOŚĆ
Kod pocztowy Poczta ...........................................................................… .................................................................................................. data czytelny podpis wnioskodawcy
4. Wypełnia mieszkaniec Gminy Rzekuń ubiegający się o Rzekuńską Kartę Mieszkańca - zwykłą
CZĘŚĆ VI - DANE WNIOSKODAWCY
Dane identyfikacyjne NAZWISKO
IMIĘ
NUMER PESEL
DATA URODZENIA (DD/MM/RRRR) Miejsce zamieszkania ULICA
Nr domu
Nr lokalu MIEJSCOWOŚĆ
Kod pocztowy Poczta 4.1. Wypełnia mieszkaniec Gminy Rzekuń ubiegający się o Rzekuńską Kartę Mieszkańca - zwykłą
DANE CZŁONKÓW RODZINY
Lp.
Imię i nazwisko członka rodziny
Nr pesel
Data urodzenia Stopień pokrewieństwa 1.
2.
3.
4.
5.
DANE CZŁONKÓW RODZINY C.D.
Lp.
Imię i nazwisko członka rodziny
Nr pesel
Data urodzenia Stopień pokrewieństwa 6.
7.
8.
9.
10.
- do wniosku załączam pełnomocnictwo/upoważnienie żony/męża/dziecka pełnoletniego, w imieniu którego wnioskuję o wydanie karty.
4.2. Wypełnia mieszkaniec Gminy Rzekuń ubiegający się o Rzekuńską Kartę Mieszkańca - zwykłą
1. DANE OSOBY W WIEKU 18 – 26 LAT UCZĄCEJ SIĘ LUB STUDIUJĄCEJ
Imię Nazwisko
Data urodzenia
Planowany termin ukończenia szkoły
Rodzaj szkoły lub szkoły wyższej do której dziecko uczęszcza
Nazwa i adres szkoły
2. DANE OSOBY W WIEKU 18 – 26 LAT UCZĄCEJ SIĘ LUB STUDIUJĄCEJ
Imię Nazwisko
Data urodzenia
Planowany termin ukończenia szkoły
Rodzaj szkoły lub szkoły wyższej do której dziecko uczęszcza
Nazwa i adres szkoły
3. DANE OSOBY W WIEKU 18 – 26 LAT UCZĄCEJ SIĘ LUB STUDIUJĄCEJ
Imię Nazwisko
Data urodzenia
Planowany termin ukończenia szkoły
Rodzaj szkoły lub szkoły wyższej do której dziecko uczęszcza
Nazwa i adres szkoły
...........................................................................… .................................................................................................. data czytelny podpis wnioskodawcy
+
WERYFIKACJA DANYCH: WYPEŁNIA OPS (PO ZŁOŻENIU WNIOSKU):
Dokonano weryfikacji osoby. Dane zawarte we wniosku są zgodne z danymi OPS: - TAK - NIE Przedstawiono do wglądu następujące dokumenty: - dowód osobisty inne: ................................................................................…………………………………………………………..
........................................................................................ podpis pracownika Ośrodka
Pokwitowanie odbioru Karty/Kart Mieszkańca
Kwituję odbiór wyżej wymienionej karty/ wyżej wymienionych kart w ramach Programu „Rzekuńska Karta Mieszkańca” i potwierdzam zgodność danych umieszczonych na karcie/kartach z danymi zawartymi we wniosku.
..................................…
................................................… ....................................................................................... d data ata czytelny podpis wnioskodawcy
Numer wydanej karty: WNIOSEK O WYDANIE KARTY W RAMACH PROGRAMU RZEKUŃSKA KARTA MIESZKAŃCA
SENIOR/OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA/ZWYKŁA
Wniosek należy wypełniać czytelnie. Wniosek wypełniony nieczytelnie lub nieprawidłowo nie będzie realizowany. CZĘŚĆ I - DANE WNIOSKODAWCY Dane identyfikacyjne NAZWISKO
IMIĘ
NUMER PESEL
DATA URODZENIA (DD/MM/RRRR) Miejsce zamieszkania ULICA
Nr domu
Nr lokalu MIEJSCOWOŚĆ
Kod pocztowy Poczta DANE KONTAKTOWE
Numer telefonu Adres e-mail
WNIOSEK O WYDANIE KARTY: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat wstawiając znak „X”) - SKŁADAM PO RAZ PIERWSZY - SKŁADAM PO RAZ KOLEJNY
- WNOSZĘ O WYDA NIE DUPLIKATU KARTY CZĘŚĆ II - OŚWIADCZENIA Ja niżej podpisana/y oświadczam, że:
1.Dane zawarte we wniosku oraz złożone oświadczenia są zgodne z prawdą, dane podaję dobrowolnie i jestem świadoma/-y, że bez ich podania nie jest możliwe skorzystanie z Programu „Rzekuńska Karta Mieszkańca”.
2.Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Programu Rzekuńskiej Karty Mieszkańca.
3.Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Ośrodka Pomocy Społecznej w Rzekuniu o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku. 4.Zgodnie z art. 13 ust. 1 Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych (RODO) informujemy, że:
administratorem Państwa danych osobowych jest Ośrodek Pomocy Społecznej z siedzibą w Rzekuniu ul. Kolonia 1b, 07-411 Rzekuń;
1) administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować w sprawach przetwarzania Państwa danych osobowych za pośrednictwem poczty elektronicznej:
RODO, tj. w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, co wynika z ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym oraz ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego;
3) dane osobowe mogą być udostępnione innym uprawnionym podmiotom, na podstawie przepisów prawa, a także na rzecz podmiotów, z którymi administrator zawarł umowę w związku z realizacją usług na rzecz administratora (np. kancelarią prawną, dostawcą oprogramowania, zewnętrznym audytorem, zleceniobiorcą świadczącym usługę z zakresu ochrony danych osobowych);
4) administrator nie zamierza przekazywać Państwa danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej;
5) mają Państwo prawo uzyskać kopię swoich danych osobowych w siedzibie administratora.
Dodatkowo zgodnie z art. 13 ust. 2 RODO informujemy, że:
1. Państwa dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa, tj. z ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz w Rozporządzeniu Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 20 października 2015 r. w sprawie klasyfikowania i kwalifikowania dokumentacji, przekazywania materiałów archiwalnych do archiwów państwowych i brakowania dokumentacji niearchiwalnej;
2. przysługuje Państwu prawo dostępu do treści swoich danych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego;
3. w przypadku realizacji zadań ustawowych podanie danych jest obligatoryjne, w pozostałych przypadkach podanie danych osobowych ma charakter dobrowolny.
Konsekwencją niepodania danych będzie odmowa załatwienia sprawy przez administratora;
4. administrator nie podejmuje decyzji w sposób zautomatyzowany w oparciu o Państwa dane osobowe. 1. Wypełnia osoba osoba ubiegająca się o Rzekuńską Kartę Mieszkańca
Oświadczam, że:* - Jestem mieszkańcem Gminy Rzekuń i rozliczam: - podatek dochodowy od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym w Ostrołęce
- podatek rolny z tytułu prowadzenia gospodarstwa rolnego w Gminie Rzekuń 2. Wypełnia osoba powyżej 60 roku życia ubiegająca się o Rzekuńską Kartę Mieszkańca - senior
CZĘŚĆ III - DANE SENIORA
Dane identyfikacyjne NAZWISKO
IMIĘ
NUMER PESEL
DATA URODZENIA (DD/MM/RRRR) Miejsce zamieszkania ULICA
Nr domu
Nr lokalu MIEJSCOWOŚĆ
Kod pocztowy Poczta ...........................................................................… .................................................................................................. data czytelny podpis wnioskodawcy
3. Wypełnia osoba niepełnosprawna / opiekun osoby niepełnosprawnej całkowicie ubezwłasnowolnionej / rodzic dziecka niepełnosprawnego ubiegający się o Rzekuńską Kartę Mieszkańca – osoba niepełnosprawna
Do wniosku należy dołączyć:
kserokopię orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub w przypadku dzieci do 16 roku życia kserokopię orzeczenia o niepełnosprawności, a także orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego.
kserokopia postanowienia sądu o ustanowieniu opiekunem prawnym osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie.
* - właściwe zaznaczyć wstawiając znak „X”
CZĘŚĆ IV - DANE DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO* LUB DANE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ
Dane identyfikacyjne NAZWISKO
IMIĘ
NUMER PESEL
DATA URODZENIA (DD/MM/RRRR) Miejsce zamieszkania ULICA
Nr domu
Nr lokalu MIEJSCOWOŚĆ
Kod pocztowy Poczta *w przypadku większej liczby dzieci niepełnosprawnych dołączyć wypełnioną część II na kolejne dziecko.
CZĘŚĆ V - DANE OSOBY UBEZWŁASNOWOLNIONEJ CAŁKOWICIE
Dane identyfikacyjne NAZWISKO
IMIĘ
NUMER PESEL
DATA URODZENIA (DD/MM/RRRR) Miejsce zamieszkania ULICA
Nr domu
Nr lokalu MIEJSCOWOŚĆ
Kod pocztowy Poczta ...........................................................................… .................................................................................................. data czytelny podpis wnioskodawcy
4. Wypełnia mieszkaniec Gminy Rzekuń ubiegający się o Rzekuńską Kartę Mieszkańca - zwykłą
CZĘŚĆ VI - DANE WNIOSKODAWCY
Dane identyfikacyjne NAZWISKO
IMIĘ
NUMER PESEL
DATA URODZENIA (DD/MM/RRRR) Miejsce zamieszkania ULICA
Nr domu
Nr lokalu MIEJSCOWOŚĆ
Kod pocztowy Poczta 4.1. Wypełnia mieszkaniec Gminy Rzekuń ubiegający się o Rzekuńską Kartę Mieszkańca - zwykłą
DANE CZŁONKÓW RODZINY
Lp.
Imię i nazwisko członka rodziny
Nr pesel
Data urodzenia Stopień pokrewieństwa 1.
2.
3.
4.
5.
DANE CZŁONKÓW RODZINY C.D.
Lp.
Imię i nazwisko członka rodziny
Nr pesel
Data urodzenia Stopień pokrewieństwa 6.
7.
8.
9.
10.
- do wniosku załączam pełnomocnictwo/upoważnienie żony/męża/dziecka pełnoletniego, w imieniu którego wnioskuję o wydanie karty.
4.2. Wypełnia mieszkaniec Gminy Rzekuń ubiegający się o Rzekuńską Kartę Mieszkańca - zwykłą
1. DANE OSOBY W WIEKU 18 – 26 LAT UCZĄCEJ SIĘ LUB STUDIUJĄCEJ
Imię Nazwisko
Data urodzenia
Planowany termin ukończenia szkoły
Rodzaj szkoły lub szkoły wyższej do której dziecko uczęszcza
Nazwa i adres szkoły
2. DANE OSOBY W WIEKU 18 – 26 LAT UCZĄCEJ SIĘ LUB STUDIUJĄCEJ
Imię Nazwisko
Data urodzenia
Planowany termin ukończenia szkoły
Rodzaj szkoły lub szkoły wyższej do której dziecko uczęszcza
Nazwa i adres szkoły
3. DANE OSOBY W WIEKU 18 – 26 LAT UCZĄCEJ SIĘ LUB STUDIUJĄCEJ
Imię Nazwisko
Data urodzenia
Planowany termin ukończenia szkoły
Rodzaj szkoły lub szkoły wyższej do której dziecko uczęszcza
Nazwa i adres szkoły
...........................................................................… .................................................................................................. data czytelny podpis wnioskodawcy
+
WERYFIKACJA DANYCH: WYPEŁNIA OPS (PO ZŁOŻENIU WNIOSKU):
Dokonano weryfikacji osoby. Dane zawarte we wniosku są zgodne z danymi OPS: - TAK - NIE Przedstawiono do wglądu następujące dokumenty: - dowód osobisty inne: ................................................................................…………………………………………………………..
........................................................................................ podpis pracownika Ośrodka
Pokwitowanie odbioru Karty/Kart Mieszkańca
Kwituję odbiór wyżej wymienionej karty/ wyżej wymienionych kart w ramach Programu „Rzekuńska Karta Mieszkańca” i potwierdzam zgodność danych umieszczonych na karcie/kartach z danymi zawartymi we wniosku.
..................................…
................................................… ....................................................................................... d data ata czytelny podpis wnioskodawcy
Lista partnerów: Lista_partnerow.odt