Wniosek o wypłatę diety dla męża zaufania wyznaczonego do obwodowej komisji wyborczej w wyborach posłów do Parlamentu Europejskiego, zarządzonych na dzień 9 czerwca 2024 r.
- Wniosek_o_wyplate_diety_dla_meza_zaufania1.pdf
Rzekuń:
(miejscowość: data)
Wójt Gminy Rzekuń
ul. Kościuszki 33
07-411 Rzekuń
WNIOSEK
O WYPŁATĘ DIETY
dla męża zaufania wyznaczonego do obwodowej komisji wyborczej w wyborach
do Parlamentu Europejskiego
zarządzonych na dzień 9 czenvca 2024 r.
[mię i nazwisko
wnioskodawcy
Numer PESEL
Adres zamel d owania
Adres do korespondencji
(jeśli jest inny niż adres
zameldowania)
Nazwa banku
Numer konta bankowego
Oznaczenie obwodowej
komisji wyborczej przy której
wnioskodawca wykonywała
obowiązki męża zaufam a
Nazwa i adres Urzędu
Skarbowego
W załączeniu:
Obwodowa Komisja Wyborcza Nr .
. ...w Gminie Rzekuń
(podpis wnioskodawcy)
Zaświadczenie (lub jego uwierzytelniona kopła) dla męża zaufania: który spełnił warunki niezbędne do •wypłaty
diety wydane przez przewodniczącego obwodowej komisji wyborczej
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na*:
przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie prywatnego numeru telefonu oraz adresu e-mail
w celu skontaktowama się ze mną w sprawach związanych z rozliczeniem diety za wykonywanie
obowiązków męża zaufania podczas wyborów do Parlamentu Europejskiego zarządzonych na 9 czerwca
2024 roku
numer telefonu
adres e-mail
przekazanie przez Urząd Gminy w Rzekuniu deklaracj i PET-R drogą elektroniczną na wskazany przeze mnie
powyżej adres e-mail.
Niniejszym oświadczam: że udzielam zgody dobrowolme oraz że zostałem/am poinformowany/a
o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiama: jak równłež urycofania
zgody na ich przetwarzanie w każdym czasie.
*zaznacz właściwe zgody
data i cątelny podpE
- klauzula_informacyjna_maz_zaufania.pdf
Klauzula informacyjna
2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679
Na podstawie art. 13 ust. 1 1
z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowovch
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: „RODO" informuję,
1) Administratorem pani/pana danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Gminy w Rzekuniu jest: Wójt
Gminy Rzekuń, ul. Kościuszki 33, 07411 Rzekuń
2) Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich
sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email:Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript. .
3) Państwa dane osobowe będę przetwarzane w celu realizacji obowiązków ustawowych Administratora
w związku z przeprowadzeniem wyborów do Parlamentu Europejskiego zarządzonych na dzień 9 czerwca 2024 r.
jak również w celu realizacji praw oraz obowiązków wynikających z przepisów prawa art. 6 ust 1 lit c oraz art. 9
ust. 2 lit. g RODO oraz ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r — Kodeks Wyborczy (Dz.u. z Dz. U. z 2022 r. poz. 1277 z
późniejszymi zmianami) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2023 r. poz. 40 z
późniejszymi zmianami)
4) Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celu określonego w rozdz. 5a
ustawy' z dnia 5 stycznia 2011 r — Kodeks Wyborczy z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych
w przepisach szczególnych, w tym przepisów archiwalnych.
5) Państwa dane będą przetwarzane w zautomatyzowany sposób, lecz nie będą podlegać zautomatyzowanemu
podejmowaniu decyzji, wtym profilowaniu
6) W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowovch, przysługują Państwu następujące prawa:
a) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
b) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;
c) prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowovch;
d) prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa),
w sytuacji, gdy uzna pani/pan, że przetwarzanie danych osobovwch narusza przepisy ogólnego rozporządzenia
o ochronie danych osobovwch (RODO).
7) Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe. Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem
realizacji celu, o którym mowa w punkcie 3.
8) Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia
przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.
9) Szczegółowe informacje dot. przetwarzania danych osobowych przez Urząd Miasta znajdują się na stronie
www.rzekun.pl
Rzekuń, dnia
Podpis