Sprawozdawczość podmiotów w zakresie opróżniania i transportu nieczystości ciekłych

SPRAWOZDANIE SPORZAOZANE PRZEZ PODMIOT PROWADZACY DZIAŁALNOSC W ZAKRESIE
OPROZNIANIA ZBIORNIKOW BEZODPŁYWOWYCH I/LUB OSADNIKOW W INSTALACJACH
PRZYDOMOWYCH OCZYSZCZALNI SCIEKOW (POS)
ZA KWARTAŁ
„ ROK Z TERENU
SPRAWOZDANIE PODMIOTU PROWADZACEGO DZIAŁALNOSC
W ZAKRESIE OPROZNIANIA ZBIORNIKOW BEZODPŁYWOvWCH
ADRESAT"
I/LUB OSADNIKOW W INSTALACJACH PRZYDOMOWYCH
OCZYSZCZALNI SCIEKOW (POSI
ZA KWARTAŁ „ ROK
l. Dane podmiotu prowadzącego działalność w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych illub
osadników w instalacjach przydom choc szczalni ścieków i trans rtu niec stoSciciek ch
Imie i nazwisko lub nazwa podmiotu
Numer zezwolenia na swiadczenie usługa
Numer identyfikacji podatkowej NIP
Adres zamieszkania lub siedziby podmiotu
WOJ ewództwo
Kod pocztowy
Ulica
Miejscowość
Nr domu
Nr lokalu
II. ILOSC 1 RODZAJ NIECZYSTOSCI CIEKŁYCH' ODEBRANYCH Z OBSZARU GMINY I PRZEKAZANYCH DO
STACJI ZLEWNEJ Z OBSZARU AGLOMERACJI GMINY RZEKUN
Rodzaj
odebranych
z obszaru gminy
nieczystości
ci chi
Bytowe
POS (przydomowa
oczyszczalnia
ścieków)
Bytowe
(firmy, instytucje,
edsł biorstwa
Ilość odebranych
z obszaru gminy
nieczystości ciekłych'
[mîl
Ilość przekazanych
nieczystości ciekłych do
stacji zlewnej5
[m31
Nazwa i adres stacji
zlewnej, do której zostały
przekazane odebrane
nieczystości ciekłe
II. A. ILOSC I RODZAJ NIECZYSTOSCI CIEKŁYCH ODEBRANYCH Z OBSZARU GMINY 1 PRZEKAZANYCH
OO STACJI ZLEWNEJ SPOZA OBSZARU AGLOMERACJI GMINY RZEKUN
Rodzaj
odebranych
z obszaru gminy
nieczystości
cie chi
Bytowe
POS (przydomowa
oczyszczalnia
ścieków)
Bytowe (firmy,
instytucje,
przedsiębiorstwa)
Ilość odebranych
z obszaru gminy
nieczystości ciekłych'
[m31
Ilość przekazanych
nieczystości ciekłych do
stacji zlewnej5
[m31
Nazwa i adres stacji
zlewnej, do której zostały
przekazane odebrane
nieczystości ciekłe

Wyjaśnienia7
IV. LICZBA WŁASCICIELI NIERUCHOMOSCI, OD KTORYCH ZOSTAŁY ODEBRANE NIECZYSTOSCI CIEKŁE
WRAZ Z ILOSCIA I WYKAZEM ADRESOW TYCH NIERUCHOMOSCI 8.
CZNIK NR 1
IV.A WYKAZ WŁASCICIELI NIERUCHOMOSCI Z KTORYMI W OKRESIE OBJĘTYM SPRAWOZDANIEM
PODMIOT ZAWARŁ UMOWY NA OPROZNIANIE ZBIORNIKOW BEZODPŁYWOWYCH LUB OSADOW Z
OSADNIKOW W INSTALACJACH PRZYDOMOWYCH OCZYSZCZALNI SCIEKOW I TRANSPORT
NIECZYSTOSCI CIEKŁYCH ORAZ WYKAZ WŁASCICIELI Z KTORYMI UMOWY ULEGŁY ROZWIAZANIU LUB
WYGASŁY.
ZA CZNIK NR 2
V. DANE OSOBY WYPEŁNIAJACEJ SPRAWOZDANIE
Imię
Telefon służbowy
Data sporządzenia
sprawozdania
Objaśnienia:
Nazwisko
E-mail służbowy
Podpis i pieczątka prowadzącego działalność w zakresie opróżniania
zbiomików bezodpMvowych i/lub osadników w instalacjach przydomowych
oczyszczalni ścieków i transportu nieczystości ciekłych
lub w
lub w i ciek'ch_
O ile nie zwclnizmy z jej
O Ile
— to Ścieki pră
Śaekăw țc&tawa - 2 I pkt I z dnia 13
19961. o i w
rcdą niszzyytožci ciekłych
Ścieki p. 16 6244
z dnn 20 2017r_ - (tj. Dz. z 2022r_ pcz262S
Z do miejžu po
jeżeli
z gminy: a ilością tych do
od ciăe bytc•xe *lornikÓw z
z w pcdmiot lub
zbiornikëm' lub z
0 ile
O Ile
Lub podpE do w
2

Załącznik nr 1
Wykaz właścicieli nieruchomości, z których zostały odebrane nieczystości ciekłe bytowe, ze zbiorników
bezodpływowych oraz osady z osadników instalacji POS w okresie sprawozdawczym, wykazane w Tabeli II
oraz Tabeli II A
Rodzaj nieczystości
ciekłych ze zbiorników
Lp.
Adres nieruchomości
Data:
Sporządził:
bezod
Aglomeracja
Bytowe
TAK/ NIE
(go sp oda
3
wo ch
Bytowe
(fimy,
Nieczystości
ciekłe odebrane
z osadników
instalacji POS
UWAGI
(min. liczba
zbiomików na
nazwa firymy,
instytucji,
przedsieb iorst

Tabelaryczny obszar Aglomeracji Rzekuń
dziatki
N 'b rębu
24E/E
24E/B
237
245/3
245/4
Dzikiej
Dzikiej
LE7/3
LES/B
157/
15-6,13
124/2
187/2
187,13
LE7/E
25,0/
250/2
25,0/3
173/2
235/2
173
172/
173/5
236/5
239/2
obrębu
CZARNOWIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
czâRNO'.VIEC
CZARNOWIEC

oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
09. '—gz
sc."gz
gil, 'FEZ
gz."gz
OE."gz
rg."gz
os."gz
og."gz
gc."gz
E,'gct7
ozys's
i,'zg-g
E,'zg-g
r,'zg-g
g,'zg-g
E,'rg-g
Ł,'rss
g,'5.st7
r,'5.st7
E,'5.st7
g,'iis

oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
oroo
szysrs
zzysrs
srysrs
E,'ros
TE.'Esz
'Z.'Esz
z,'zsz
E,'gss
ENszs
zs szs
ZE.'szs
osyszs
Esyszs
SEYszs
TE.'szs
sz szs
OEYszs
czyszs
szyszs
9'.'szs
gsyszs
svszs
ozyszs
7'.'szs
SEYszs
zzyszs
'E.'szs
gryszs
EE\szs
g,'rzs
Ł,'rz;
mszs
zflszs
gE\szs
g,'gzs
L z.'șgz
z,'ZIS
r,'zi;
,'Eg-g
E,'Eg-g
r,'rg-g
r,'Eg-g
g,'rg-g
g,'Eg-g
sg."gz
s g.'șgz

Rys.4
Punkt
zrzutu P3
m.
Rys. 1
__Ci/i
Skala 1:25 000
0 29 750 1000
1500 2000
AGLOMERACJA RZEKUŃ
Punkt
zrzutu P2
Punkt
zrzutu PI
Strefa och
ujęcia
Rys.2