DEKLARACJA
o wymianie bądź instalacji dodatkowych źródeł ciepła
(przekazvwana w przypadku, gdy wymiana źródła ciepe realizowana była
bez pośrednictwa lub współfinansowania przez gminę)
Na podstawie S19 uchwały nr 115/20 Sejmiku Województwa Mazowieckiego z dnia 8 września 2020 r.
w sprawe programu ochrony powietrza dla stref w województwie mazowieckim, w których zostały
przekroczone poziomy dopuszczalne i substancji w powietrzu, przekazuję deklarację
o wym anielinstalacji źródeł ciepła.
L DANE IDENTYFIKACYJNE BUDYNKU
Imię
II. ADRES NIERUCHOMOSCI, W OBRĘBIE KTOREGO EKSPLOATOWANE JEST ZRODŁO CIEPŁA
OSTROŁ CK
III. RODZAJ PRZEPROWADZONYCH D
wymiana źródła Ciepła
RZEKUN
Nr
Nr
Instalacja dodatkowych źródeł ciepła
IV. INFORMACJE O EKSPLOATOWANYCH W OBRĘBIE NIERUCHOMOSCI ZRODŁACH CIEPŁA
1. Oaneožródlecie
czba źródeł ciepła (szt):
Rcdzaj źródła ogrzewania:
Przeznaczenie':
Wykorzystywane paliwa
ogrzewanie
2. Cane o źródle ciepła po wymianie/po instalacji
czba źródeł ciepła (szt):
Rcdzaj źródła ogrzewania:
Przeznaczenie':
Wykorzystywane paliwa
• Zaz-.a:zpi WaS:iwe
ogrzewanie
ogrzewanie Ciepła woda uzytkowa
ogrzewanie Ciepła woda uzytkowa

V. DODATKOWE INFORMACJE
Powerzchnia budynku cgrzewana przez źródło ciepła
Data rozpoczęcia wymiany:
Cała zakończenia wymiany:
Koszt wymiany źródła Ciepła
sodki własne w wysokosc
program „Czyste Powietrze' w vysokości:
Źródła finanscwania*:
inne (jakie?)
w vysokości
(miejscowość, data)
(czytehy podpis)
SZCZEGOŁOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA
PANIIPANA DANYCH OSOBO',WCH PRZEZ URZĄD GMINY RZEKUN
Zgodnie z art 13 ust. 1 Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych (RODO) informujemy, że:
administratorem Państwa danych osobowych jest Wójt Gminy Rzekuń adres: ul. Kościuszki 33, 07-411
Rzekuń;
administrator Uznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym się Państwo kontaktować
w sprawach przetwarzania Państwa danych osobowych za pośrednictwem poczty elektronicznej:
rzekun@rzekun
administrator będzie przetwarzał Państwa dane osobowe na podstawie art 6 ust 1 lit c) RODO, tj.
w celu obowiązku prawnego ciążącego na administratorze: co Unika z ustawy z dnia 8
marca 1990 r. o samorządzie gminnym oraz ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r Kodeks postępowania
administracyjnego;
dane osotnve mogą być udostępnione innym uprawnionym p.Mrniotom, na podstawie przepisów prawa,
a także na rzecz pc„dmiotów, z którymi administrator zawarł umowę w zwaązku z realizacja usług na
rzecz administratora (nȚ kancelaria pranma: dostawca oprogramowania, zewnętrznym audytorem,
zleceniobiorcą świadczącym usługę z zakresu ochrony danych osobowych);
administrator nie zamierza przekazmać Państwa danych osobowych do państwa trzeciego lub
organizacji międzynarodowej;
maja Państvn prakT uzyskać kopie swoich danych osobowych w siedzibie administratora.
Dodatkowo zgodnie z art 13 ust 2 RODO informujemy, że:
Państwa dane osobowe będą przechowy,vane przez okres wynikający z przepisów prawa, tj. z ustawy
z dnia 14 lipca 1983 r o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz w Rozporządzeniu Ministra
Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 20 paździemika 2015 r. w sprawie klasyfikowania
i kwalifikowania dokumentacji, przekazywania materiałów archiwalnych do archiwów państwowych
i brakowania dokumentacji niearchiwalnej;
przysługuje Państwu prawo dostępu do treści swoich danych, ich sprostowania lub ograniczenia
przetwarzania, a także prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego;
w przypadku realizacji zadań ustawowych podanie danych jest obligatoryjne: w pozostałych przypadkach
podanie danych osobonwch ma charakter dobrowolny. Konsekwencja niw.dania danych będzie
odmowa załatwienia sprawy przez administratora,
administrator nie podejmuje decyzji w sposób zautomatyzowany w oparciu o Państwa dane osobowe.
• Zaz-.a:zpi WaS:iwe