Ośrodek Pomocy Społecznej w Rzekuniu informuje, iż od 1 lipca 2026 roku można składać wnioski o przyznanie zasiłku rodzinnego oraz świadczeń z funduszu alimentacyjnego na nowy okres zasiłkowy 2026/2027.
ZASIŁEK RODZINNY
Wnioski o to świadczenie można składać w formie
- od 1 lipca 2026 r. on–line za pośrednictwem bankowości elektronicznej, empatii, ePUAP, PUE ZUS;
- od 1 sierpnia 2026r. drogą tradycyjną (w formie papierowej) w Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzekuniu , ul. Kolonia 1B , 07-411 Rzekuń
Wnioski o zasiłek rodzinny wraz z dodatkami złożone na okres zasiłkowy 2026/2027 będą rozpatrywane na podstawie dochodów rodziny za rok 2025, z uwzględnieniem bieżących zmian w sytuacji dochodowej.
- W przypadku, gdy osoba ubiegająca się o świadczenia rodzinne na nowy okres zasiłkowy złoży wniosek wraz z wymaganymi dokumentami do dnia 31 sierpnia, ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych oraz wypłata przysługujących świadczeń następuje do dnia 30 listopada.
- W przypadku gdy osoba ubiegająca się o świadczenia rodzinne na nowy okres zasiłkowy złoży wniosek wraz z wymaganymi dokumentami od dnia 1 września do dnia 31 października, ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych oraz wypłata przysługujących świadczeń następuje do dnia 31 grudnia.
- W przypadku gdy osoba ubiegająca się o świadczenia rodzinne na nowy okres zasiłkowy złoży wniosek wraz z wymaganymi dokumentami w okresie od dnia 1 listopada do dnia 31 grudnia danego roku, ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych oraz wypłata przysługujących świadczeń następuje do ostatniego dnia lutego następnego roku.
Zasiłek rodzinny wraz z dodatkami przysługuje, jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę nie przekracza kwoty 674 złotych, a w przypadku gdy w rodzinie jest dziecko niepełnosprawne, dochód rodziny albo dochód osoby uczącej się w przeliczeniu na osobę nie może przekroczyć kwoty 764,00 zł.
FUNDUSZ ALIMENTACYJNY
Od 1 lipca 2026 roku można składać wnioski na nowy okres zasiłkowy 2026/2027 na jaki ustala się prawo do świadczenia z funduszu alimentacyjnego od 1 października 2026 roku do 31 września 2027 r.
Wnioski o to świadczenie można składać w formie
- od 1 lipca 2026r. on–line za pośrednictwem bankowości elektronicznej, empatii, ePUAP, PUE ZUS;
- od 1 sierpnia 2026r. drogą tradycyjną (w formie papierowej) w Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzekuniu , ul. Kolonia 1B , 07-411 Rzekuń
Wnioski o świadczenia z funduszu alimentacyjnego złożone na okres świadczeniowy 2026/2027 będą rozpatrywane na podstawie dochodów rodziny za rok 2025, z uwzględnieniem bieżących zmian w sytuacji dochodowej.
- W przypadku, gdy osoba ubiegająca się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego na nowy okres świadczeniowy złoży wniosek wraz z dokumentami do dnia 31 sierpnia, ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego oraz wypłata świadczeń przysługujących za miesiąc październik następuje do dnia 31 października.
- W przypadku, gdy osoba ubiegająca się o świadczenia na nowy okres świadczeniowy złoży wniosek wraz z wymaganymi dokumentami w okresie od dnia 1 września do dnia 30 września danego roku, ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego oraz wypłata przysługujących świadczeń z funduszu alimentacyjnego następuje do dnia 30 listopada tego roku.
- W przypadku, gdy osoba ubiegająca się o świadczenia na nowy okres świadczeniowy złoży wniosek wraz z wymaganymi dokumentami w okresie od dnia 1 października do dnia 31 października danego roku, ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego oraz wypłata przysługujących świadczeń z funduszu alimentacyjnego następuje do dnia 31 grudnia tego roku.
- W przypadku gdy osoba ubiegająca się o świadczenia na nowy okres świadczeniowy złoży wniosek wraz z wymaganymi dokumentami w okresie od dnia 1 listopada do dnia 30 listopada danego roku, ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego oraz wypłata przysługujących świadczeń z funduszu alimentacyjnego następuje do dnia 31 stycznia następnego roku.
- W przypadku, gdy osoba ubiegająca się o świadczenia na nowy okres świadczeniowy złoży wniosek wraz z wymaganymi dokumentami w okresie od dnia 1 grudnia danego roku do dnia 31 stycznia następnego roku, ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego oraz wypłata przysługujących świadczeń z funduszu alimentacyjnego następuje do ostatniego dnia lutego następnego roku.
Prawo do świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługuje, jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę nie przekracza 1 209 zł.
Jednocześnie przypominamy, iż druki wniosków o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych oraz świadczeń z funduszu alimentacyjnego są dostępne w załączniku oraz siedzibie OPS w Rzekuniu;
Informacje o świadczeniach można uzyskać telefonicznie pod numerem tel. 29 643 20 80, a także osobiście w siedzibie Ośrodka Pomocy Społecznej w Rzekuniu, ul. Kolonia 1b, 07-411 Rzekuń w dniach:
poniedziałek 7:00-15:00
wtorek 7:00-14:00
środa 7:00-15:00
czwartek 7:00-15:00
piątek 7:00-15:00
Wzór wniosku o zasiłek rodzinny:Wniosek_-_wydruk_SR-1.pdf
WNIOSEK
O USTALENIE PRAWA OO ZASIŁKU RODZINNEGO
ORAZ DODATKOW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
SR-I
w CZĘŚCI V
1 się z usilku
2. wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.
3 Pola i numH
Pola
lub
ok 1 j: 20
d" eg dodatków do
tylko tych osób.
/ 20
PESEL.
(1) OkrE od 1 "stopada do 31 roku
NAZWA ORGANU wŁAgc'WEG0 PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ZASIŁKU RODZINNEGO (1)
ADRES ORGANU wŁAšClWEG0 PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ZASIŁKU RODZXNEGO
01. G
tHOff:n
04.
05.
(1) rmmie się lub wîaściwego względu na
czesc I
I. Dane osoby składającej wniosek o zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego, zwanej dalej „wnioskodawcą"
DANE WNIOSKODAWCY
01. Imię
iska
03. N PESEL
04. Data
05 Seria 'ok.tu
07 _ StU. (2)
(1) Wlko w prz"îdkL, nad
PESEL
(2) zamężna. rm•iedziony. w sądu),
SR-1 11
ADRES ZAMIESZKANIA
01. G
02.
04.
05.
08. Ad
(2)
03 M i ej—ŚĆ
(1) ng u4ytwi kontakt
w.iosku jest gdy
wniosek dmą
SR-I
(Jeżeli liczba dzieci, na
DANE DZIECKA 1
Stan (21
(1) WY*nij tylko w prz".dkL, nad
am wmose o zas
złnny na nas pułace złem:
które do r±zinnega jEt wypenič i do n SR-IZ)
Syta i numy
PESEL
(2) zamężna. w sądu),
Oświadczam, że dziecko uczęszcza do szkoły/szkoły wyższej w roku szkolnym/akademickim:
oraz oświadczam, że będzie uczęszczać do szkoły/ szkoły wyższej w roku szkolnym,'
akademickim:
W przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie podmiot wypłacający
zasiłek rodzinny wraz z dodatkami.
wpisz RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY wyzszEJ DO KTÓREJ UCZĘSZCZA DZIECKO - 1
(1) r"zinny pzmuguje (do 24 roku w tylko jeśli legitwwje się
o albo zna.m.}m stogniu
DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY wyzszEJ. 00 KTÓREJ uczĘszczA DZIECKO 1
(1) Wypełnij gdy adrEjEt inny niż
DANE DZIECKA 2
Syta i numy
Stan cywilny (2)
(1) WY*nij tylko w prz".dkL, nad
PESEL
(2) zamężna. rm•iedziony. w sądu),
2/16
SR-I(II)
SR-I
Oświadczam, że dziecko uczęszcza do szkoły/szkoły wyższej w roku szkolnym/akademickim:
oraz oświadczam, że będzie uczęszczać do szkoły/ szkoły wyższej w roku szkolnym,'
akademickim:
W przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie podmiot wypłacający
zasiłek rodzinny wraz z dodatkami.
wpł SZ RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY wyzszEJ DO KTÓREJ UCZĘSZCZA DZIECKO - 2
(1) r"zinny pzyăguje (do 24 roku w tylko jeśli legitwwje się
o albo stopniu
DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY wyzszEJ. 00 KTÓREJ uczĘszczA DZIECKO 2
(1)
(1) Wypełnij gdy adrEjEt inny niż
DANE DZIECKA 3
Syta i numy
Stan (21
(1) WY*nij tylko w prz".dkL, nad
PESEL
(2) zamężna. rm•iedziony. w sądu),
Oświadczam, że dziecko uczęszcza do szkoły/szkoły wyższej w roku szkolnym/akademickim:
oraz oświadczam, że będzie uczęszczać do szkoły/ szkoły wyższej w roku szkolnym,'
akademickim:
W przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie podmiot wypłacający
zasiłek rodzinny wraz z dodatkami.
3/16
są-1(11)
O USTALENIE PRAWA OO ZASIŁKU RODZINNEGO
ORAZ DODATKOW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
SR-I
w CZĘŚCI V
1 się z usilku
2. wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.
3 Pola i numH
Pola
lub
ok 1 j: 20
d" eg dodatków do
tylko tych osób.
/ 20
PESEL.
(1) OkrE od 1 "stopada do 31 roku
NAZWA ORGANU wŁAgc'WEG0 PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ZASIŁKU RODZINNEGO (1)
ADRES ORGANU wŁAšClWEG0 PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ZASIŁKU RODZXNEGO
01. G
tHOff:n
04.
05.
(1) rmmie się lub wîaściwego względu na
czesc I
I. Dane osoby składającej wniosek o zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego, zwanej dalej „wnioskodawcą"
DANE WNIOSKODAWCY
01. Imię
iska
03. N PESEL
04. Data
05 Seria 'ok.tu
07 _ StU. (2)
(1) Wlko w prz"îdkL, nad
PESEL
(2) zamężna. rm•iedziony. w sądu),
SR-1 11
ADRES ZAMIESZKANIA
01. G
02.
04.
05.
08. Ad
(2)
03 M i ej—ŚĆ
(1) ng u4ytwi kontakt
w.iosku jest gdy
wniosek dmą
SR-I
(Jeżeli liczba dzieci, na
DANE DZIECKA 1
Stan (21
(1) WY*nij tylko w prz".dkL, nad
am wmose o zas
złnny na nas pułace złem:
które do r±zinnega jEt wypenič i do n SR-IZ)
Syta i numy
PESEL
(2) zamężna. w sądu),
Oświadczam, że dziecko uczęszcza do szkoły/szkoły wyższej w roku szkolnym/akademickim:
oraz oświadczam, że będzie uczęszczać do szkoły/ szkoły wyższej w roku szkolnym,'
akademickim:
W przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie podmiot wypłacający
zasiłek rodzinny wraz z dodatkami.
wpisz RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY wyzszEJ DO KTÓREJ UCZĘSZCZA DZIECKO - 1
(1) r"zinny pzmuguje (do 24 roku w tylko jeśli legitwwje się
o albo zna.m.}m stogniu
DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY wyzszEJ. 00 KTÓREJ uczĘszczA DZIECKO 1
(1) Wypełnij gdy adrEjEt inny niż
DANE DZIECKA 2
Syta i numy
Stan cywilny (2)
(1) WY*nij tylko w prz".dkL, nad
PESEL
(2) zamężna. rm•iedziony. w sądu),
2/16
SR-I(II)
SR-I
Oświadczam, że dziecko uczęszcza do szkoły/szkoły wyższej w roku szkolnym/akademickim:
oraz oświadczam, że będzie uczęszczać do szkoły/ szkoły wyższej w roku szkolnym,'
akademickim:
W przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie podmiot wypłacający
zasiłek rodzinny wraz z dodatkami.
wpł SZ RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY wyzszEJ DO KTÓREJ UCZĘSZCZA DZIECKO - 2
(1) r"zinny pzyăguje (do 24 roku w tylko jeśli legitwwje się
o albo stopniu
DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY wyzszEJ. 00 KTÓREJ uczĘszczA DZIECKO 2
(1)
(1) Wypełnij gdy adrEjEt inny niż
DANE DZIECKA 3
Syta i numy
Stan (21
(1) WY*nij tylko w prz".dkL, nad
PESEL
(2) zamężna. rm•iedziony. w sądu),
Oświadczam, że dziecko uczęszcza do szkoły/szkoły wyższej w roku szkolnym/akademickim:
oraz oświadczam, że będzie uczęszczać do szkoły/ szkoły wyższej w roku szkolnym,'
akademickim:
W przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie podmiot wypłacający
zasiłek rodzinny wraz z dodatkami.
3/16
są-1(11)
Załączniki do wniosku zasiłek rodzinny:ZSR_-_07_1.pdf
ZSR-07
OSWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
O WIELKOSCI JEGO GOSPODARSWVA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTVVA CZŁONKA RODZINY WYRAZONEJ
W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGOLNEJ POWIERZCHNI
W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY
1 _ WIELKIMI LITERAMI.
no PESEL.
PESEL
PESEL.
2. Pola 'Sena I
' numer
DANE WNIOSKODAWCY
CI. Imię
02.
Numer PESEL
(1) Wypełnij tylko w przypsdku, gdy
ŚĆ" dotyczą tylko tych
04 Seria i (1)
DANE CZŁONKA RODZINY, KTOREGO DOTYCZY o swiAOCZENIE (n
PESEL
(1) Wypełnłj tylko w gdy n e
wypełniaj
Oświadczam, że w roku kalendarzowym:
powierzchnia mojego gospodarst,va rolnego albo gospodarstwa wyżej
wymienionego członka rodziny w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosiła:
Oświadczam, że jestem świadoma,'śłwadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
(Oste: m
(P dpț
wersja: zsR-07[1)
, ZSR-05_05_1.pdf
OSWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
O WIELKOSCI JEGO GOSPODARSWVA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTVVA CZŁONKA RODZINY WYRAZONEJ
W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGOLNEJ POWIERZCHNI
W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY
1 _ WIELKIMI LITERAMI.
no PESEL.
PESEL
PESEL.
2. Pola 'Sena I
' numer
DANE WNIOSKODAWCY
CI. Imię
02.
Numer PESEL
(1) Wypełnij tylko w przypsdku, gdy
ŚĆ" dotyczą tylko tych
04 Seria i (1)
DANE CZŁONKA RODZINY, KTOREGO DOTYCZY o swiAOCZENIE (n
PESEL
(1) Wypełnłj tylko w gdy n e
wypełniaj
Oświadczam, że w roku kalendarzowym:
powierzchnia mojego gospodarst,va rolnego albo gospodarstwa wyżej
wymienionego członka rodziny w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosiła:
Oświadczam, że jestem świadoma,'śłwadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
(Oste: m
(P dpț
wersja: zsR-07[1)
ZSR-05
OSWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM
POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIZ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU
PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSOB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKRESLONYCH
W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 'OE I ART. 30F USTAW,' Z DNIA 26 LIPCA 1991 R.
O PODATKU DOCHODOWYM OD OSOB FIZYCZNYCH
1 _ WIELKIMI LITERAMI.
2. Pola ”suia in
r dok—tu p
g tylko tych osób , którym
Seria i dokumentu (1)
PESEL
PESEL.
DANE WNIOSKODAWCY
02.
Numer PESEL
(1) Wypełnij tylko w gdy n
DANE CZŁONKA RODZINY, KTOREGO DOTYCZY oswlADCZENlE (
d. dotyczy
(1) Wypełnij 5rlko w przypsdku. gdy nie
PESEL
Rok
Oświadczam, że Ja albo wyżej wymieniony członek rodziny w roku kalendarzowym:
uzyskał dochód w wysokości:
zł z tytułu:
dochodu)
•••••zg•k
dochodu)
dochodu)
dochodu)
dochodu)
a: zsR-05(s)
ZSR-05
POUCZENIE
Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku
dochodo,wm od osób fizycznych (art. 3 pkt 1 lit c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej „ustawa":
- renty określone w przepisach o zaopatrzeniu Inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
- renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu
inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
świadczenie pieniežne, dodatek kompensacyjny oraz nyczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i
uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach,
zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,
- dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach
będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,
świadczenie pienłežne określone w przepisach o świadczeniu pieniežnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej
oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzesze Niemiecka lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,
- ryczałt energetyczny, emerytury i renty otrzymywane przez osoby: które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach łg3g-1945 lub
eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,
- renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty
wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach łg39-
1945, otrzymywane z zagranicy:
- zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,
- środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych
instytucji finansowych: pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów
zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Rade Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym
równiež w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania
środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,
- należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej, przebywających czasokT za granica - w V"sokošci odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami
kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w paist,vovpych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z
dnia 26 czenNca łg74 r. - Kodeks pracy,
- należności pieniežne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych
poza granicami pańsbNa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państ,v sojuszniczych, misji pokojowej,
akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a takže należności pieniežne wypłacone żołnierzom, policjantom: celnikom i
pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,
- należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej
Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu i Służby Więziennej, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,
- dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o
na ubezpieczenia społeczne,
- alimenty na rzecz dzieci,
- stypendia doktoranckie przyznane na podstawie art 209 ust 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce: a
także - zgodnie przepisem przejściowym art 336 pkt 1 ustawy o ustawy z dnia 3 lipca 2018 r Przepisy wprowadzające ustawę - Prawo o
szkolnicbNie wyższym i nauce — dotychczasowe stypendia doktoranckie określone w art. 200 ustaw,' z dnia 27 lipca 2005 r — Prawo o
szkolnictNłe wyższym, stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie oraz Inne stypendia o
charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom
nĄ'0ty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymwłane przez osoby wykonujące czynności związane z
pełnieniem obowiązków społecznych i obp,vatelskich,
- należności pienięžne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w
gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyžNienia tych osób,
- dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 - Karta Nauczyciela,
- dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej
w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,
- ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa
pańsfi«owego „Polskie Koleje Pańsfi«owe",
- ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacj górnictwa węgla kamiennego w latach 2003-
2006,
świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,
a: zsR-05(s)
ZSR-05
- dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,
- dochody uzyskiwane za granica Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granica Rzeczypospolitej Polskiej:
podatek dochodovN oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obow azkowe ubezpieczenie zdrowotne:
- renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego
Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolne] oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów Wiejskich z udziałem środków Europejskiego
Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich,
- zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postepowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej,
świadczenia pieniężne '„wpłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów,
- pomoc materialna o charakterze socjalnym określona w art. goc ust 2 ustawy z dnia 7 września łg91 r o systemie oświaty oraz śwadczenia,
o których mowa w art 86 ust 1 pkt 1-3 i 5 oraz art 212 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce: a także -
zgodnie z przepisem przejściowym art. 336 pkt 2 ustawy o ustany z dnia 3 lipca 2018 E Przepisy wprowadzające ustawę
- Prawo o szkolnictwie wyższym nauce — dotychczasowa pomoc materialna określoną w art 173 ust 1 pkt 1, 2 i 8, art 173a, art. 19g ust
1 pkt 1 , 2 i 4 i artłgga ustany z dnia 27 lipca 2005 r - Prawo o szkolnictwie wyższym,
- świadczenie pieniežne określone w ustawie z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach
represjonowanych z powodów politycznych,
- świadczenie rodzicielskie,
- zasiłek macierzyński, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników,
- stypendia dla bezrobotnych finansowane ze środków unii Europejskiej lub Funduszu Pracy, niezależnie od podmiotu, który je wypłaca,
- dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej opodatkowanej w formie ryczałtu od przychodów ewidencjonowanych: o których mowa
w art 21 ust. 1 pkt 152 lit c: pkt 153 lit. c i pkt 154 ustawy z dnia 26 lipca 1991 o podatku dochodowym od osób fizycznych na podstawie
oświadczenia dotyczącego każdego członka rodzin%
Oświadczam, że Jestem świadoma,'śwładomy odpołwedzialności karnej za złożeroe fałszywego
dpț
a: zsR-05(s)
, oswiadczenie.pdf
OSWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM
POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIZ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU
PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSOB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKRESLONYCH
W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 'OE I ART. 30F USTAW,' Z DNIA 26 LIPCA 1991 R.
O PODATKU DOCHODOWYM OD OSOB FIZYCZNYCH
1 _ WIELKIMI LITERAMI.
2. Pola ”suia in
r dok—tu p
g tylko tych osób , którym
Seria i dokumentu (1)
PESEL
PESEL.
DANE WNIOSKODAWCY
02.
Numer PESEL
(1) Wypełnij tylko w gdy n
DANE CZŁONKA RODZINY, KTOREGO DOTYCZY oswlADCZENlE (
d. dotyczy
(1) Wypełnij 5rlko w przypsdku. gdy nie
PESEL
Rok
Oświadczam, że Ja albo wyżej wymieniony członek rodziny w roku kalendarzowym:
uzyskał dochód w wysokości:
zł z tytułu:
dochodu)
•••••zg•k
dochodu)
dochodu)
dochodu)
dochodu)
a: zsR-05(s)
ZSR-05
POUCZENIE
Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku
dochodo,wm od osób fizycznych (art. 3 pkt 1 lit c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej „ustawa":
- renty określone w przepisach o zaopatrzeniu Inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
- renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu
inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
świadczenie pieniežne, dodatek kompensacyjny oraz nyczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i
uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach,
zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,
- dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach
będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,
świadczenie pienłežne określone w przepisach o świadczeniu pieniežnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej
oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzesze Niemiecka lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,
- ryczałt energetyczny, emerytury i renty otrzymywane przez osoby: które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach łg3g-1945 lub
eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,
- renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty
wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach łg39-
1945, otrzymywane z zagranicy:
- zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,
- środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych
instytucji finansowych: pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów
zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Rade Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym
równiež w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania
środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,
- należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej, przebywających czasokT za granica - w V"sokošci odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami
kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w paist,vovpych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z
dnia 26 czenNca łg74 r. - Kodeks pracy,
- należności pieniežne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych
poza granicami pańsbNa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państ,v sojuszniczych, misji pokojowej,
akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a takže należności pieniežne wypłacone żołnierzom, policjantom: celnikom i
pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,
- należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej
Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu i Służby Więziennej, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,
- dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o
na ubezpieczenia społeczne,
- alimenty na rzecz dzieci,
- stypendia doktoranckie przyznane na podstawie art 209 ust 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce: a
także - zgodnie przepisem przejściowym art 336 pkt 1 ustawy o ustawy z dnia 3 lipca 2018 r Przepisy wprowadzające ustawę - Prawo o
szkolnicbNie wyższym i nauce — dotychczasowe stypendia doktoranckie określone w art. 200 ustaw,' z dnia 27 lipca 2005 r — Prawo o
szkolnictNłe wyższym, stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie oraz Inne stypendia o
charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom
nĄ'0ty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymwłane przez osoby wykonujące czynności związane z
pełnieniem obowiązków społecznych i obp,vatelskich,
- należności pienięžne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w
gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyžNienia tych osób,
- dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 - Karta Nauczyciela,
- dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej
w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,
- ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa
pańsfi«owego „Polskie Koleje Pańsfi«owe",
- ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacj górnictwa węgla kamiennego w latach 2003-
2006,
świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,
a: zsR-05(s)
ZSR-05
- dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,
- dochody uzyskiwane za granica Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granica Rzeczypospolitej Polskiej:
podatek dochodovN oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obow azkowe ubezpieczenie zdrowotne:
- renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego
Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolne] oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów Wiejskich z udziałem środków Europejskiego
Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich,
- zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postepowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej,
świadczenia pieniężne '„wpłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów,
- pomoc materialna o charakterze socjalnym określona w art. goc ust 2 ustawy z dnia 7 września łg91 r o systemie oświaty oraz śwadczenia,
o których mowa w art 86 ust 1 pkt 1-3 i 5 oraz art 212 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce: a także -
zgodnie z przepisem przejściowym art. 336 pkt 2 ustawy o ustany z dnia 3 lipca 2018 E Przepisy wprowadzające ustawę
- Prawo o szkolnictwie wyższym nauce — dotychczasowa pomoc materialna określoną w art 173 ust 1 pkt 1, 2 i 8, art 173a, art. 19g ust
1 pkt 1 , 2 i 4 i artłgga ustany z dnia 27 lipca 2005 r - Prawo o szkolnictwie wyższym,
- świadczenie pieniežne określone w ustawie z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach
represjonowanych z powodów politycznych,
- świadczenie rodzicielskie,
- zasiłek macierzyński, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników,
- stypendia dla bezrobotnych finansowane ze środków unii Europejskiej lub Funduszu Pracy, niezależnie od podmiotu, który je wypłaca,
- dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej opodatkowanej w formie ryczałtu od przychodów ewidencjonowanych: o których mowa
w art 21 ust. 1 pkt 152 lit c: pkt 153 lit. c i pkt 154 ustawy z dnia 26 lipca 1991 o podatku dochodowym od osób fizycznych na podstawie
oświadczenia dotyczącego każdego członka rodzin%
Oświadczam, że Jestem świadoma,'śwładomy odpołwedzialności karnej za złożeroe fałszywego
dpț
a: zsR-05(s)
Rzekuń, dnia....,.
( imię i nazwisko)
( adres zamieszkania)
OSWADCZENIE
Ja niżej podpisana/ podpisany• Oświadczam, że w okresie Od dnia I stycznia 2025 roku do dnia złożenia
zatrudnienie członków rodziny wskazanych we wniosku przedstawiało się
wniosku..
(data złożenia wniosku)
następująco(z uwzględnieniem zmian w zatrudnieniu, np. umowa o pracę. urł-m•.'a zlecenie, umowa o dzieło, zasiłek łub
stypendium dla bezrobotnych, działalnogd gospodarcza, itp.):
WNIOSKODAWCA ( osoba składająca wniosek)
MAŁ20NEKJ PARTNER DRUGI RODZIC
INNY CZŁONEK RODZINY ( NP. PEŁNOLETNIE DZIECKO)
Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy• odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Art. 233 S l. Kodeksu karnego „Kto. składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w
innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy. zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat B."
Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
• niepotrzebne skreślił
, RODO_SR.pdf
( imię i nazwisko)
( adres zamieszkania)
OSWADCZENIE
Ja niżej podpisana/ podpisany• Oświadczam, że w okresie Od dnia I stycznia 2025 roku do dnia złożenia
zatrudnienie członków rodziny wskazanych we wniosku przedstawiało się
wniosku..
(data złożenia wniosku)
następująco(z uwzględnieniem zmian w zatrudnieniu, np. umowa o pracę. urł-m•.'a zlecenie, umowa o dzieło, zasiłek łub
stypendium dla bezrobotnych, działalnogd gospodarcza, itp.):
WNIOSKODAWCA ( osoba składająca wniosek)
MAŁ20NEKJ PARTNER DRUGI RODZIC
INNY CZŁONEK RODZINY ( NP. PEŁNOLETNIE DZIECKO)
Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy• odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Art. 233 S l. Kodeksu karnego „Kto. składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w
innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy. zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat B."
Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
• niepotrzebne skreślił
imie
deta
osoby Składającej
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, Że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie moich danych osobowych,
zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie
swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), w zbiorze danych
Osobowych prowadzonym przez:
które danych
Numer telefonu lub adros e-mail jest przetwarzany w celu kontaktu w sprawach związanych ze złożonym
wnioskiem. pozostałe dane osobowe są przetwarzane dla celów związanych z ustaleniem uprawnień do
świadczeń rodzinnych, w oparciu 0 ustawę z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.
Podanie danych przetwarzanych na podstawie Zgody jest dobrowolne, natomiast podanie pozostałych
danych jest niezbędne w celu rozpatrzenia wniosku. Odmowa podania tych danych wiąże Się z brakiem
możliwości jogo rozpatrzenia.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych osobowych
oraz prawo ich poprawiania, jeśli Są błędne lub nieaktualne,
podpis Osoby przyjmującej Oświadczenie
61 SR 012/2020.
podpis osoby sk/adejqcej oswiadczenie
deta
osoby Składającej
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, Że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie moich danych osobowych,
zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie
swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), w zbiorze danych
Osobowych prowadzonym przez:
które danych
Numer telefonu lub adros e-mail jest przetwarzany w celu kontaktu w sprawach związanych ze złożonym
wnioskiem. pozostałe dane osobowe są przetwarzane dla celów związanych z ustaleniem uprawnień do
świadczeń rodzinnych, w oparciu 0 ustawę z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.
Podanie danych przetwarzanych na podstawie Zgody jest dobrowolne, natomiast podanie pozostałych
danych jest niezbędne w celu rozpatrzenia wniosku. Odmowa podania tych danych wiąże Się z brakiem
możliwości jogo rozpatrzenia.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych osobowych
oraz prawo ich poprawiania, jeśli Są błędne lub nieaktualne,
podpis Osoby przyjmującej Oświadczenie
61 SR 012/2020.
podpis osoby sk/adejqcej oswiadczenie
Wzór wniosku o fundusz alimentacyjny:WNIOSEK_FA-1_1.pdf
FA-I
1 się z przysługiwania
2. wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.
3 Pola " SUia i łois
Pola
o 20
Wniosek kresu
WNIOSEK
O USTALENIE PRAWA DO SWIADCZEN
Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
lub X.
ug—.ionej
05
w czĘšCl
/ 20
od 1 "0 następnego
tylko tych osób.
roku
NAZWA ORGANU wŁAțClWEG0 WIERZYCIELA REALIZUJĄCEGO gwiAOCZENlA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO (1)
ADRES ORGANU wŁAšClWEG0 WIERZYCIELA REALIZUJĄCEGO šWlAOCZENIA Z FUNDUSZU ALWENTACYJNEGO
05
(1 ) organ
czŕsc I
- się lub miEta
I. Dane osoby składającej wniosek o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, zwanej dalej „wnioskodawcą"
DANE WNIO SKOOAwcy
01
PESEL
07 Stan
Wypełnij r,'lko pzygăku,
(2) Wpin mn.,
ADRES ZAMIESZKANIA
04
04. Data
gdy nie PESEL
05.
w sep.ji (Odko o
07. N•—
08 Adr& —
mY nie jest ale ugtwi w
(2) Podanie *mail kontakt w jEt gdy
Strona; 1/9
sądu) ,
wersja;
FA-I
2. Składam wniosek o przyznanie świadczeń z funduszu alimentacyjnego na następujące osoby uprawnione do alimentów:
osób do z jest d"..tkowo wypełnij i do
a którą o
lokalu-
dam PESEL
(Jeżeli łeba
DANE OSOBY UPRAWNIONEJ -1
Nun-*rPESEL:
(1) tylko w pąpdku, gdy nie
Sena i numY
PESEL
jeżeli
wpisz RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY wyzszEJ. DO KTÓREJ uczeszczA OSOBA UPRAWNIONA - 1
rwypehi]jeŕli osoba, na którą
szkoły szkoły
18 lat życț w trakcie
' będzie do
DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY wyzszEJ. 00 KTÓREJ uczeszczA OSOBA UPRAWNIONA - 1
Cziehica:
Kod
Zagra n I wry kod (1)
(1) VWpeŕnj w payp*ku, gdy inny niż nski_
ORGAN PROWADZĄCY EGZEKUCJĘ ALIMENTôw -
(Ng wy*niaj do
dłużnika)
DANE ADRESOWE ORGANU PROWADZĄCEGO EGZEKUCJĘ - 1
albo smdyka
DANE OSOBY UPRAWNIONEJ -
Nun-*rPESEL:
(1) Wypełnij tylko w pąpdku, gdy
Sena i numY
jeżeli
wpisz RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY wyzszEJ. DO KTÓREJ uczeszczA OSOBA UPRAWNIONA -2
rwypehi]jeŕli osoba, na
na które skład
szkol” szkoty
18 lat ukończ'
w trakcie
ń z / będzie do
FA-l(8)
FA-I
DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY wyzszEJ. 00 KTÓREJ uczeszczA OSOBA UPRAWNIONA - 2
Cziehica:
Kod
lokalu-
Zagra n I wry kod (1)
lokalu-
(1) VWpeŕnj w payp*ku, gdy inny niż nski_
ORGAN PROWADZĄCY EGZEKUCJĘ ALIMENTôw 2
wy*nłaj jeśli do
dłużnika)
DANE ADRESOWE ORGANU PROWADZĄCEGO EGZEKUCJĘ - 2
albo smdyka
DANE OSOBY UPRAWNIONEJ -
Nun-*rPESEL:
(1) tylko w pąpdku, gdy nie
Sena i numY
PESEL
jeżeli
wpisz RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY wyzszEJ. DO KTÓREJ uczeszczA OSOBA UPRAWNIONA 3
rwypehi]jeŕli osoba, na którą
na które skład
"koły szkoty
18 lat życț w trakcie
' z będzie do
DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY wyzszEJ. 00 KTÓREJ uczeszczA OSOBA UPRAWNIONA - 1
Cziehica:
Kod
Zagra n I wry kod (1)
(1) VWpeŕnj w payp*ku, gdy "ny niż nski_
FA-l(8)
1 się z przysługiwania
2. wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.
3 Pola " SUia i łois
Pola
o 20
Wniosek kresu
WNIOSEK
O USTALENIE PRAWA DO SWIADCZEN
Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
lub X.
ug—.ionej
05
w czĘšCl
/ 20
od 1 "0 następnego
tylko tych osób.
roku
NAZWA ORGANU wŁAțClWEG0 WIERZYCIELA REALIZUJĄCEGO gwiAOCZENlA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO (1)
ADRES ORGANU wŁAšClWEG0 WIERZYCIELA REALIZUJĄCEGO šWlAOCZENIA Z FUNDUSZU ALWENTACYJNEGO
05
(1 ) organ
czŕsc I
- się lub miEta
I. Dane osoby składającej wniosek o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, zwanej dalej „wnioskodawcą"
DANE WNIO SKOOAwcy
01
PESEL
07 Stan
Wypełnij r,'lko pzygăku,
(2) Wpin mn.,
ADRES ZAMIESZKANIA
04
04. Data
gdy nie PESEL
05.
w sep.ji (Odko o
07. N•—
08 Adr& —
mY nie jest ale ugtwi w
(2) Podanie *mail kontakt w jEt gdy
Strona; 1/9
sądu) ,
wersja;
FA-I
2. Składam wniosek o przyznanie świadczeń z funduszu alimentacyjnego na następujące osoby uprawnione do alimentów:
osób do z jest d"..tkowo wypełnij i do
a którą o
lokalu-
dam PESEL
(Jeżeli łeba
DANE OSOBY UPRAWNIONEJ -1
Nun-*rPESEL:
(1) tylko w pąpdku, gdy nie
Sena i numY
PESEL
jeżeli
wpisz RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY wyzszEJ. DO KTÓREJ uczeszczA OSOBA UPRAWNIONA - 1
rwypehi]jeŕli osoba, na którą
szkoły szkoły
18 lat życț w trakcie
' będzie do
DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY wyzszEJ. 00 KTÓREJ uczeszczA OSOBA UPRAWNIONA - 1
Cziehica:
Kod
Zagra n I wry kod (1)
(1) VWpeŕnj w payp*ku, gdy inny niż nski_
ORGAN PROWADZĄCY EGZEKUCJĘ ALIMENTôw -
(Ng wy*niaj do
dłużnika)
DANE ADRESOWE ORGANU PROWADZĄCEGO EGZEKUCJĘ - 1
albo smdyka
DANE OSOBY UPRAWNIONEJ -
Nun-*rPESEL:
(1) Wypełnij tylko w pąpdku, gdy
Sena i numY
jeżeli
wpisz RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY wyzszEJ. DO KTÓREJ uczeszczA OSOBA UPRAWNIONA -2
rwypehi]jeŕli osoba, na
na które skład
szkol” szkoty
18 lat ukończ'
w trakcie
ń z / będzie do
FA-l(8)
FA-I
DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY wyzszEJ. 00 KTÓREJ uczeszczA OSOBA UPRAWNIONA - 2
Cziehica:
Kod
lokalu-
Zagra n I wry kod (1)
lokalu-
(1) VWpeŕnj w payp*ku, gdy inny niż nski_
ORGAN PROWADZĄCY EGZEKUCJĘ ALIMENTôw 2
wy*nłaj jeśli do
dłużnika)
DANE ADRESOWE ORGANU PROWADZĄCEGO EGZEKUCJĘ - 2
albo smdyka
DANE OSOBY UPRAWNIONEJ -
Nun-*rPESEL:
(1) tylko w pąpdku, gdy nie
Sena i numY
PESEL
jeżeli
wpisz RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY wyzszEJ. DO KTÓREJ uczeszczA OSOBA UPRAWNIONA 3
rwypehi]jeŕli osoba, na którą
na które skład
"koły szkoty
18 lat życț w trakcie
' z będzie do
DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY wyzszEJ. 00 KTÓREJ uczeszczA OSOBA UPRAWNIONA - 1
Cziehica:
Kod
Zagra n I wry kod (1)
(1) VWpeŕnj w payp*ku, gdy "ny niż nski_
FA-l(8)
Załączniki do wniosku fundusz alimentacyjny:ZFA-03_03.pdf
ZFA-03
OSWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM
POPRZEDZAJĄCYM OKRES SWIADCZENlOWf INNYCH NIZ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODA TKOWANIU
NA ZASADACH OKRESLONYCH W ART. 27, ART. 308, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F
USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSOB FIZYCZNYCH
z i ług iwa
2. WIELKIMI LITERAML
3. Pola 'Sena
' i numer potwiudzałąc
DANE WNIOSKODAWCY
02.
Numer PESEL
(1) Wypełnij tylko w gdy n
tylko tych osób, którym
Seria i dokumentu (1)
PESEL
PESEL.
DANE CZŁONKA RODZINY, KTOREGO DOTYCZY oswlADCZENlE (
d. dotyczy
(1) Wypełnij 5rlko w przypsdku. gdy nie
PESEL
Rok
1 Oświadczam, że Ja albo wyżej wymieniony członek rodziny w roku kalendarzowym:
uzyskał dochód w wysokości:
zł z tytułu:
dochodu)
dochodu)
dochodu)
dochodu)
a: ZFA-03(s)
ZFA-03
POUCZENIE
W oświadczeniu należy wpisać następujące rodzaje dochodów niepodlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób
fizycznych — art 2 pkt 4 i art 10 ust 3 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów w związku z art 3
pkt 1 lit c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r o świadczeniach rodzinnych:
renty określone w przepisach o zaopatrzeniu Inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
renty Upłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu
inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
świadczenie pieniežne, dodatek kompensacyjny oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i
uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla,
kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,
dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach
będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,
świadczenie pieniežne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy
przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzesze Niemiecka lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,
ryczałt energetyczny, emerytury i renty otrzymywane przez osoby: które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach łg3g-1945
lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niev.ypałów i niev.ybuchów,
renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, aoty zaopatrzenia otrzymwłane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty
wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach
1939-1945: otrzymywane z zagranicy,
zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń
społecznych,
środki bezzwrotnej pomocy zagramcznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub
międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej
deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów: właściwego ministra lub
agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokom,nvane za pośrednictwem podmiotu
upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,
należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej, przebywających czasowo za granica - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza
granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach stery budżetowej na
podstawie ustawy z dnia 26 czerwca łg74 r. - Kodeks pracy,
należności pieniežne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych
użytych poza granicami pańsbNa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji
pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pienłezne wypłacone żołnierzom, policjantom,
celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,
należności pienięžne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Pańsfi«owej
Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu i Służby Więziennej, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały
dochód,
dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o
składki na ubezpieczenia społeczne,
alimenty na rzecz dzieci,
stypendia doktoranckie przyznane na podstawie art. 20g ust 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i
nauce, a takže - zgodnie przepisem przejściowym: art 336 pkt 1 ustawy z dnia 3 lipca 2018 Przepisy wprowadzające ustawę -
Prawo o szkolnictwie nyžszym i nauce — dotychczasowe stypendia doktoranckie określone w art 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 —
Prawo o szkolnictwie ',vyžszym, stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie oraz inne
stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom
kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z
pełnieniem obowiązków społecznych i oby,vatelskich,
należności pieniežne otrzymywane z tytułu ',wnajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w
gospodarstwie rolnym osobom przeby,vajacym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,
dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r - Katta Nauczyciela,
dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej
określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,
ekwiwalenty pieniežne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji prywatyzacji przedsiębiorstwa
paist,vowego „Polskie Koleje Państwowe",
ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach
2003-2006,
świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,
dochody uzyskane z gospodarst,va rolnego,
dochody uzyskiwane za granica Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granica Rzeczypospolitej
Polskiej podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,
a: ZFA-03(s)
ZFA-03
renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji
EuropejskiegoFunduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków
Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich,
pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. goc ust 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r o systemie oświaty oraz
świadczenia, o których mowa w art. 86 ust. 1 pkt 1-3 i 5 oraz art 212 ustany z dnia 20 lipca 2018 - Prawo o szkolnictwie wyższym i
nauce, a talëe - zgodnie z przepisem przejściov.yrn: art 336 pkt 2 ustawy z dnia 3 lipca 2018 r. Przepisy wprowadzające ustawę
Prawo o szkolnictwie Užszym i nauce — dotychczasowa pomoc materialna określona w ałt 173 ust 1 pkt 1, 2 i 8, art 173a, art 19g
ust 1 pkt 1: 2 i 4 i art. łgga ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym,
świadczenie pienięžne określone w ustawie z dnia 20 marca 2015 r _ o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach
represjonowanych z powodów politycznych,
świadczenie rodzicielskie,
zasiłek macierzyński, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników,
stypendia dla bezrobotnych finansowane ze środków unii Europejskiej lub Funduszu Pracy, niezależnie od podmiotu, który je wypłaca,
dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej opodatkowanej w formie ryczałtu od przychodów ewidencjonowanych, o których
mowa w ałt 21 ust 1 pkt 152 lit c, pkt 153 lit c i pkt 154 ustawy z dnia 26 lipca legł o podatku dochodowym od osób fizycznych na
podstawie oświadczenia dotyczącego każdego członka rodziny.
Oświadczam, że Jestem świadoma,'śwładomy odpołwedzialności karnej za złożeroe fałszywego
(08tg: dd
(F cdgis
ego o
a: ZFA-03(s)
, ZFA-05_1.pdf
OSWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM
POPRZEDZAJĄCYM OKRES SWIADCZENlOWf INNYCH NIZ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODA TKOWANIU
NA ZASADACH OKRESLONYCH W ART. 27, ART. 308, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F
USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSOB FIZYCZNYCH
z i ług iwa
2. WIELKIMI LITERAML
3. Pola 'Sena
' i numer potwiudzałąc
DANE WNIOSKODAWCY
02.
Numer PESEL
(1) Wypełnij tylko w gdy n
tylko tych osób, którym
Seria i dokumentu (1)
PESEL
PESEL.
DANE CZŁONKA RODZINY, KTOREGO DOTYCZY oswlADCZENlE (
d. dotyczy
(1) Wypełnij 5rlko w przypsdku. gdy nie
PESEL
Rok
1 Oświadczam, że Ja albo wyżej wymieniony członek rodziny w roku kalendarzowym:
uzyskał dochód w wysokości:
zł z tytułu:
dochodu)
dochodu)
dochodu)
dochodu)
a: ZFA-03(s)
ZFA-03
POUCZENIE
W oświadczeniu należy wpisać następujące rodzaje dochodów niepodlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób
fizycznych — art 2 pkt 4 i art 10 ust 3 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów w związku z art 3
pkt 1 lit c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r o świadczeniach rodzinnych:
renty określone w przepisach o zaopatrzeniu Inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
renty Upłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu
inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
świadczenie pieniežne, dodatek kompensacyjny oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i
uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla,
kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,
dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach
będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,
świadczenie pieniežne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy
przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzesze Niemiecka lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,
ryczałt energetyczny, emerytury i renty otrzymywane przez osoby: które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach łg3g-1945
lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niev.ypałów i niev.ybuchów,
renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, aoty zaopatrzenia otrzymwłane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty
wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach
1939-1945: otrzymywane z zagranicy,
zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń
społecznych,
środki bezzwrotnej pomocy zagramcznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub
międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej
deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów: właściwego ministra lub
agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokom,nvane za pośrednictwem podmiotu
upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,
należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej, przebywających czasowo za granica - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza
granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach stery budżetowej na
podstawie ustawy z dnia 26 czerwca łg74 r. - Kodeks pracy,
należności pieniežne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych
użytych poza granicami pańsbNa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji
pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pienłezne wypłacone żołnierzom, policjantom,
celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,
należności pienięžne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Pańsfi«owej
Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu i Służby Więziennej, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały
dochód,
dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o
składki na ubezpieczenia społeczne,
alimenty na rzecz dzieci,
stypendia doktoranckie przyznane na podstawie art. 20g ust 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i
nauce, a takže - zgodnie przepisem przejściowym: art 336 pkt 1 ustawy z dnia 3 lipca 2018 Przepisy wprowadzające ustawę -
Prawo o szkolnictwie nyžszym i nauce — dotychczasowe stypendia doktoranckie określone w art 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 —
Prawo o szkolnictwie ',vyžszym, stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie oraz inne
stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom
kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z
pełnieniem obowiązków społecznych i oby,vatelskich,
należności pieniežne otrzymywane z tytułu ',wnajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w
gospodarstwie rolnym osobom przeby,vajacym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,
dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r - Katta Nauczyciela,
dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej
określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,
ekwiwalenty pieniežne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji prywatyzacji przedsiębiorstwa
paist,vowego „Polskie Koleje Państwowe",
ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach
2003-2006,
świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,
dochody uzyskane z gospodarst,va rolnego,
dochody uzyskiwane za granica Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granica Rzeczypospolitej
Polskiej podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,
a: ZFA-03(s)
ZFA-03
renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji
EuropejskiegoFunduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków
Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich,
pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. goc ust 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r o systemie oświaty oraz
świadczenia, o których mowa w art. 86 ust. 1 pkt 1-3 i 5 oraz art 212 ustany z dnia 20 lipca 2018 - Prawo o szkolnictwie wyższym i
nauce, a talëe - zgodnie z przepisem przejściov.yrn: art 336 pkt 2 ustawy z dnia 3 lipca 2018 r. Przepisy wprowadzające ustawę
Prawo o szkolnictwie Užszym i nauce — dotychczasowa pomoc materialna określona w ałt 173 ust 1 pkt 1, 2 i 8, art 173a, art 19g
ust 1 pkt 1: 2 i 4 i art. łgga ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym,
świadczenie pienięžne określone w ustawie z dnia 20 marca 2015 r _ o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach
represjonowanych z powodów politycznych,
świadczenie rodzicielskie,
zasiłek macierzyński, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników,
stypendia dla bezrobotnych finansowane ze środków unii Europejskiej lub Funduszu Pracy, niezależnie od podmiotu, który je wypłaca,
dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej opodatkowanej w formie ryczałtu od przychodów ewidencjonowanych, o których
mowa w ałt 21 ust 1 pkt 152 lit c, pkt 153 lit c i pkt 154 ustawy z dnia 26 lipca legł o podatku dochodowym od osób fizycznych na
podstawie oświadczenia dotyczącego każdego członka rodziny.
Oświadczam, że Jestem świadoma,'śwładomy odpołwedzialności karnej za złożeroe fałszywego
(08tg: dd
(F cdgis
ego o
a: ZFA-03(s)
ZFA-05
OSWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
O WIELKOSCI JEGO GOSPODARSWVA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTVVA CZŁONKA RODZINY WYRAZONEJ
W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGOLNEJ POWIERZCHNI
W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES SWIADCZENIOVW
1 _ WIELKIMI LITERAMI.
PESEL.
2. Pola "Sen
num e r d ok.tu potwie to
ŚĆ" dotyczą tylko tych
04 Seria i (1)
osób, nie
DANE WNIOSKODAWCY
ct Imie
02.
Numer PESEL
(1) Wypełnij tylko w przypsdku, gdy
PESEL
DANE CZŁONKA RODZINY, KTOREGO DOTYCZY oswlAOCZENIE (n
wypełniaj
PESEL
(1) Wypełnij tylko w przypedku. gdy nie
PESEL
Rok
Oświadczam, że w roku kalendarzowym
pow erzchnia mojego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa
wyżej wymienionego członka rodziny w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosiła:
Oświadczam, że jestem świadoma,'śłwadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
(Podpis
a: ZFA-05[2)
, RODO_FA.pdf
OSWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
O WIELKOSCI JEGO GOSPODARSWVA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTVVA CZŁONKA RODZINY WYRAZONEJ
W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGOLNEJ POWIERZCHNI
W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES SWIADCZENIOVW
1 _ WIELKIMI LITERAMI.
PESEL.
2. Pola "Sen
num e r d ok.tu potwie to
ŚĆ" dotyczą tylko tych
04 Seria i (1)
osób, nie
DANE WNIOSKODAWCY
ct Imie
02.
Numer PESEL
(1) Wypełnij tylko w przypsdku, gdy
PESEL
DANE CZŁONKA RODZINY, KTOREGO DOTYCZY oswlAOCZENIE (n
wypełniaj
PESEL
(1) Wypełnij tylko w przypedku. gdy nie
PESEL
Rok
Oświadczam, że w roku kalendarzowym
pow erzchnia mojego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa
wyżej wymienionego członka rodziny w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosiła:
Oświadczam, że jestem świadoma,'śłwadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
(Podpis
a: ZFA-05[2)
imie
deta
osoby Składającej
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, Że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie moich danych osobowych,
zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie
swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), w zbiorze danych
Osobowych prowadzonym przez:
które danych
Numer telefonu lub adros e-mail jest przetwarzany w celu kontaktu w sprawach związanych ze złożonym
wnioskiem. pozostałe dane osobowe są przetwarzane dla celów związanych z ustaleniem uprawnień do
świadczeń rodzinnych, w oparciu 0 ustawę z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.
Podanie danych przetwarzanych na podstawie Zgody jest dobrowolne, natomiast podanie pozostałych
danych jest niezbędne w celu rozpatrzenia wniosku. Odmowa podania tych danych wiąże Się z brakiem
możliwości jogo rozpatrzenia.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych osobowych
oraz prawo ich poprawiania, jeśli Są błędne lub nieaktualne,
podpis Osoby przyjmującej Oświadczenie
61 SR 012/2020.
podpis osoby sk/adejqcej oswiadczenie
, oswiadczenie.pdf
deta
osoby Składającej
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, Że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie moich danych osobowych,
zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie
swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), w zbiorze danych
Osobowych prowadzonym przez:
które danych
Numer telefonu lub adros e-mail jest przetwarzany w celu kontaktu w sprawach związanych ze złożonym
wnioskiem. pozostałe dane osobowe są przetwarzane dla celów związanych z ustaleniem uprawnień do
świadczeń rodzinnych, w oparciu 0 ustawę z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.
Podanie danych przetwarzanych na podstawie Zgody jest dobrowolne, natomiast podanie pozostałych
danych jest niezbędne w celu rozpatrzenia wniosku. Odmowa podania tych danych wiąże Się z brakiem
możliwości jogo rozpatrzenia.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych osobowych
oraz prawo ich poprawiania, jeśli Są błędne lub nieaktualne,
podpis Osoby przyjmującej Oświadczenie
61 SR 012/2020.
podpis osoby sk/adejqcej oswiadczenie
Rzekuń, dnia....,.
( imię i nazwisko)
( adres zamieszkania)
OSWADCZENIE
Ja niżej podpisana/ podpisany• Oświadczam, że w okresie Od dnia I stycznia 2025 roku do dnia złożenia
zatrudnienie członków rodziny wskazanych we wniosku przedstawiało się
wniosku..
(data złożenia wniosku)
następująco(z uwzględnieniem zmian w zatrudnieniu, np. umowa o pracę. urł-m•.'a zlecenie, umowa o dzieło, zasiłek łub
stypendium dla bezrobotnych, działalnogd gospodarcza, itp.):
WNIOSKODAWCA ( osoba składająca wniosek)
MAŁ20NEKJ PARTNER DRUGI RODZIC
INNY CZŁONEK RODZINY ( NP. PEŁNOLETNIE DZIECKO)
Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy• odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Art. 233 S l. Kodeksu karnego „Kto. składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w
innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy. zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat B."
Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
• niepotrzebne skreślił
, oswiadczenie_o_osobach_zobowiazanych_do_alimentacji_FA-2.pdf
( imię i nazwisko)
( adres zamieszkania)
OSWADCZENIE
Ja niżej podpisana/ podpisany• Oświadczam, że w okresie Od dnia I stycznia 2025 roku do dnia złożenia
zatrudnienie członków rodziny wskazanych we wniosku przedstawiało się
wniosku..
(data złożenia wniosku)
następująco(z uwzględnieniem zmian w zatrudnieniu, np. umowa o pracę. urł-m•.'a zlecenie, umowa o dzieło, zasiłek łub
stypendium dla bezrobotnych, działalnogd gospodarcza, itp.):
WNIOSKODAWCA ( osoba składająca wniosek)
MAŁ20NEKJ PARTNER DRUGI RODZIC
INNY CZŁONEK RODZINY ( NP. PEŁNOLETNIE DZIECKO)
Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy• odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Art. 233 S l. Kodeksu karnego „Kto. składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w
innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy. zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat B."
Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
• niepotrzebne skreślił
OSWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O MIEJSCU ZAMIESZKANIA, WIEKU, ZATRUDNIENIU I SYTUACJI
EKONOMICZNEJ OSOB ZOBOWIĄZANYCH WZ9LĘDEM OSOBY UPRAWNIONEJ DO ALIMENTACJI,
INNYCH NIZ DŁUZNIK ALIMENTACYJNY
1. wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.
2. Pola "Se
ria i —r toż—ŚĆ" tylko tych
DANE WNIOSKODAWCY
01.
Numer PESEL
(1) tylko w gdy
04 i n.
PESEL.
Oświadczam, że do alimentacji są zobowiązani:
Wpin
do inn"h niż dłużnik
PESEL.
utwd i nia osób
Oświadczam, że Jestem świadoma,'śwładomy odpowiedzialności karnej za fałszywego oświadczenia.
(08tx dd
Podp is
EKONOMICZNEJ OSOB ZOBOWIĄZANYCH WZ9LĘDEM OSOBY UPRAWNIONEJ DO ALIMENTACJI,
INNYCH NIZ DŁUZNIK ALIMENTACYJNY
1. wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.
2. Pola "Se
ria i —r toż—ŚĆ" tylko tych
DANE WNIOSKODAWCY
01.
Numer PESEL
(1) tylko w gdy
04 i n.
PESEL.
Oświadczam, że do alimentacji są zobowiązani:
Wpin
do inn"h niż dłużnik
PESEL.
utwd i nia osób
Oświadczam, że Jestem świadoma,'śwładomy odpowiedzialności karnej za fałszywego oświadczenia.
(08tx dd
Podp is