Samodzielny Zespół Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej im. Dr J. Psarskiego w Ostrołęce z dniem 1 stycznia 2011 r. rozszerzył działalność Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczego. Zakład zwiększył bazę łóżkową z 26 miejsc na 43 a także zakres opieki o świadczenie usług dla pacjentów w stanie wegetatywnym.
O pobyt w placówce mogą ubiegać się osoby:
-
ze schorzeniami neurologicznymi; po przebytym udarze mózgu z towarzyszącym niedowładem lub porażeniem, ze stwardnieniem rozsianym, rozmiękaniem mózgu, po przebytym urazie kręgosłupa z towarzyszącym niedowładem lub porażeniem;
-
z chorobami otępiennymi;
-
z powikłaniami cukrzycowymi, trudno gojącymi się ranami;
-
po amputacji kończyn
-
z przewlekłymi schorzeniami płuc i oskrzeli (astma, rozedma płuc);
-
z innymi przewlekłymi schorzeniami prowadzącymi do długotrwałego unieruchomienia i/lub niepełnosprawności.
Przeciwwskazaniem do umieszczenia w zakładzie jest choroba nowotworowa, choroba psychiczna lub uzależnienie.
Wzór dokumentacji dotyczącej umieszczenia w zakładzie:
- wniosek.pdf
(miejscowość, data)
imię i nazwisko wnłoskc:davny
adres zamieszkania
telefon kontaktowy
Objęcie ubezpieczeniem przez
1.
2 Nieubezpieczony
(niepotrzebne skreśl
WNIOSEK
Ze względu na sytuacje zdrowotną proszę o przyjecie mnie do Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczego
w Ostrołęce.
Równocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na 'M)trącanie opłaty za pobyt w zakładzie przez
właściwy organ emerytalno-rentowy ze świadczenia emerytalnego/ rentowego lub zasiłku z pomocy
społecznej przez Ośrodek Pomocy społecznej zgodnie z obowiązującymi przepisami.
(podpis)
Załączniki do wniosku:
1. kserokopia decyzji ZUS, KRUS lub OPS
2 postanowienie sadu o opiekunie prawnym fjeśli dotyczy)
3. ostatn Mcinek renty/emerytury
- zawiadczenie_lekarskie.pdf
(miej data)
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Nazwisko i
rok urodzenia
imię
osoby
ubiegającego
dolegliwości,
sie
początek i
przyjęcie
przebieg
do
zakładu
opiekuńczo-leczniczegc
Wywiad
(główne
choroby,
dotychczasowe
„ciepłota.
leczenie,
Badanie przedmiotowe waga.
Skóra iwęzhy chłonne
Układ oddechowy.
Układ trawienia
._wzrost_.
Układ kraženia: wydolny-niewĂclny1, ciśnienie krwi.. _
Układ moczowopłciowy__ _
Układ ruchu oraz ocena stopnia samodzielności i samoobsługi
Układ nerwowy i narządy zmysłów..
Rozpoznanie (choroba zasadnicza):
Schorzenia współistniejące'
a)
b)
c)
d)
choroba zakaźna tak — nie, jeśli tak to jaka?
gruźlica tak — nie, jeśli tak, to czy w stadium zakaźnym tak
narkomania tak - nie
choroba psychiczna tak — nie, jeśli tak, to jaka
me
III.
Stwierdza się, że osoba wyżej wymieniona wymaga całodobowej opieki, pielęgnacji, rehabilitacji
i w chwili badania nie wymaga hospitalizacji'.
Oświadczenie osoby ubiegające] sie o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela
ustawow•egol
Wyrażam/nie wyrażam' zgody na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych dotyczących
osoby ubiegającej się o skierowanie dc zakładLL
(data pdpis da układu
lub jej X.go•)
Niepotrzebne skreślić
(p i e • data)
- wywiad_pielegniarski.pdf
WYWIAD PIELĘGNIARSKI
czesc 1. STRUKTURA RODZINY
Osob mieszka' ce we ws óln m os odarstwie domo m
lp
imię i nazwisko
stopień
ckrewłeństwa
akt•swncśč
stan zdrowia
zawMowa
Pozostali członkowie na'bližsze• rodzin
imię nazwisko
stopien
rewłeństwa
aktyn.vncsc
zawodowa
stan zdrowia
czesc 2. SYTUACJA MIESZKANIOWA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU
K
oddzielne mieszkanie
usytuowanie mieszkania - parter
o rzewanie CO
pełny dostęp dc łazienki
pełny dostęp dc WC
pełny dostęp dc kuchni
warunki higieniczne bardzc
dobre mieszkanie/pckój*) czyste,
suche, Widne, przestronne'
pełna adaptacja mieszkania do
ctrzeb oso ni
etnos ra
Suma kt
Włascłwe podkreslic
ria s uac•i mieszkaniowe•
Oddzielny pokoj
Powyže] parteru z winda
'cwe
rzewanłe
Ograniczony dostęp do
\azienki
Ograniczony dostęp do
Ograniczony dostęp do
Warunki higieniczne
zadowalające
mieszkanie/pokój*) dość
czyste, częste korzystanie
ze sztucznego oświetlenia,
mało stronne"
Czesciowe przystosowanie
mieszkania
pokoj wsnny z innymi
osobami
powyżej parteru bez
wind
brak stałe 00 rzewania
brak łazienki
dostęp do WC poza
bud nkiem
brak dostępu do kuchni
warunki higieniczne złe
mieszkanie/pokój*)
zaniedbane, wilgotne,
stałe korzystanie ze
sztuczne„go oświetlenia,
brak wolne- rzestrzeni*
mieszkanie nie
tasowane
a)
b)
c)
sytuacja b. dobra:O-4 pkt kategoria A
sytuacja zadowalająca 5do 10 pkt kategoria B
sytuacja zła: 1 1 do 25 pkt kategoria C
cześć 3. OCENA WYDOLNOŚCI OPIEKUŃCZEJ RODZINWŚRODOWISKA
Zakres s rawowane• o ieki
Pełna dolność o iekuńcza rodzin
Nie ełna dolność a iekuficza rodzin zaan ažowanłe inn ch osób
Brako ieki ze stron rodzin - ełnazaležność od osób obc ch
n•Aasciwe podkreslic
cześć 4. ROZPOZNANIE PROBLEMÓW PIELĘGNACYJNYCH
Zakres ma ane- o iekl
Nie ma a ci
e o iekl lel niarskie
W ma a CI łe o iekl iel niarskie
W ma a kom leksowe- Intens ne o ieki
n•Aasciwe podkreslic
iel
niarskie
Ka Orian
c
Kate Oria
c
ŁĄCZNIE UZYSKANE KATEGORIE W CZESCIACH 2-4
(pdpis p i elęgniarki
Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela
ustawowegol
Wyražam/nłe wyrażam' zgody na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych dotyczących
osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu.
(data pdpis
lub jej usta.șo•)
Niepotrzebne skreślić
- kwalifikacja_pielegniarki.pdf
KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO
Ocena pacjenta wg zmodyfikowanej skali Barthel
Imię i nazwisko pacjenta .
Adres zamieszkania
Numer PESEL, a w przypadku braku numeru
PESEL
numer dokumentu
tożsamość _
Lp.
Spożywanie posiłków
Nazwa czynnośc
potwierdzającego
Wartość
punktcwaa
C = nie jest w stanie samodzielnie jeść (karmiony przez zgłębnik lub gastrostomię)
5 = potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp.
10 = samodzieln niezale
Przemieszczanie sie (z łóżka na krzesło i z powrotem / siadanie)
C = nie jest w stanie: nie zachowuje równowagi przy sadzaniu
5 = pomoc fizyczna w jedną lub dwie osoby
10 = samodzielny
Utrzymanie higieny osobistej
C = nie jest w stanie wykonać żadnych czynności higienicznych
5 = potrzebuje pomocy przy wykonywaniu czynności higienicznych
10 = samodzieln
m iutwa czesaniu S m łu biw z
ewnłon
cmocamł
Korzystanie z toalety (WC)
C = nie korzysta z toalety w ogóle
5 = częściowo potrzebuje pomocy
10 = samodzielny w dotarciu dc WC oraz w zdejmowaniu, zakładaniu, ubieraniu części garderoby
Mycie, kapiel całego ciała
C = kap el w wannie przy pomocy podnośnika
5 = wymaga pomocy
10 = samodzieln
Poruszanie się (po powierzchniach płaskich)
C = nie porusza w ogóle
5 = do 50 m za pomocą sprzętu wspomagającego z pomocą co najmniej jednej osoby
10 = samodzielny, niezależny, także z użyciem sprzętu wspomagającego: na odległośc
Wchodzenie i schodzenie po schodach
C = nie jest w stanie wchodzić po schodach nawet przy pomocy
> 50 m
5 = potrzebuje pomocy fizycznej i asekuracji
10 = samodzieln
Ubieranie i rozbieranie sie
C = potrzebuje kompletnej pomocy
5 = potrzebuje częściowej pomocy
10 = samodzieln niezalezn także wza inaniu
Kontrolowanie stolca zwieracza odbytu
C = nie panuje nad oddawaniem stolca
5 = sporadyczne bezwiedne oddawanie stolca
10 = kontroluje oddawanie stolca
uzików zamka sznurowadeł
Kontrolowanie moczu zwieracza pęcherza moczowego
C = nie panuje nad oddawaniem moczu
5 = sporadyczne bezwiedne oddawanie moczu
10 = kontrolu e oddawanie moczu
Wynik kwalifikacji"
należy jedną z możliwości najlepiej opisującą stan pacjenta podkreślić,
wpisać wartość punktovvą przypisanąwybranej T.ožliwości,
w rarnce wpisać uzyskaną sumę punktów
Data, podpis pieczątka
Dokumenty należy wysłać listem poleconym na adres:
Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego
Departament Zdrowia
ul. Jagiellońska 26, 03-719 Warszawa
(dotyczy skierowania do ZPO w Ostrołęce)