Uchwała Nr XXXVII/274/2021 Rady Gminy Rzekuń z dnia 6 sierpnia 2021 r. w sprawie określenia wzoru wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego oraz wzoru deklaracji o dochodach gospodarstwa domowego
UCHWAŁA NR xxxvII/274/2021
RADY GMINY RZEKUŃ
z dnia 6 sierpnia 2021 r.
w sprawie określenia wn)ru wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego oraz deklaracji
o dochodach gospodarstwa domowego
Na EM)dstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tj. Dz. U.
z 2021 r. 1372), art. 7 ust. le ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. ododatkach mieszkaniowych (Dz. U.
z 2019 r. 2133 oraz z 2021 r. 11) Rada Gminy Rzekuń uchwala, co następuje:
S 1. Określa się wzór wniosku o przyznanie mieszkaniowego, stanowiący załącznik nr I do
niniejszej uchwały.
2. Określa się wzór deklaracji o gospodarstwa domowego, stanowiący załącznik nr 2 do
niniejszej uchwały.
S 3. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Rzekuń.
4. Uchwała podlega w Dzienniku Urzędowym Województwa i wchoclzi
w życie po upływie 14 dni od daty ogłoszenia.
ld: 1941379A.9EIA-413E-8Fff-SACB34C39EA4. Uchwalony
Przewodni Rady Gminy
Małgorzata Żebrowska
Strona I
Zał. 1 do
Rady z
w N 10 SEK
O PRZYZNANIE DODATKU MIESZKANIOWEGO
1.Wnioskodawca:
i PESEL
2. Adres Zamieszkania wnioskodawcy:
3. Nazwa i adres zarządcy budynku albo innej osoby uprawnionej do pobierania należności
za lokalmieszkalny:
4. Tytuł prawny do zajmowanqo lokalu:
a)
b) podnajem
c) *dzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe)
d) własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej
e) własrłość innego lokalu mieszkalnego
f) własność domu jednorodzinnego
g) własność budynku w którym zajmuje lokal
h) inny 5'tuł prawny
i) tytułu prawnego, ale na dostarczenie prąsługującego lokalu zamiennego lub
'muso •alne
5. Powierzchnia uô'tkowa lokalu: .
a) łączna pwierzchnia pokoi i kuchni') .
b) powierzchnia amowana przez w prąpadku najmu albo części
) W przekroczenia powierzchni normatywnej 0 alc nie niż 0 warunkiem. udział
powierzchni pokoi i kuchni w uȘ'tkowcj lokalu nic przekracza 60%
ld: 1941379A.9EIA-413E-8EOF-5ACB34C39EA4. Uchwalony
Strona I
6. Liczba osób niepełnosprawnych:
a) liczba osób niepełnosprawnych poruszających się na wóă
b) liczba innych osób niepełnosprawnych, których niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania
7. echniczne wyposażenie zajmowanego lokalu mieszkalnego:
a) sposób ogrzewania lokalu (wyposażenie w centralne ogrzewanie): a) jest b) brak21
b) spsÓb prągotowywania cieplej uątkowej (wyposażenie w centralną instalację ciepłej
a) jest b) brak')
c) instalacja gazu a) jest b) brako
8. Liaba osób wchodzących w skład gospodarstwa domowego');
Łączne dochody członków gospodarstwa domowego:
9. Łączna kwota "datków na lokal miozkalny za ostatni miesiąc'): .
Potwierdza zarządca budynku albo inna osoba uprawniona do pbierania należności za lokal
mi•alny pkt 2-5 oraz 7 i 9
Niepotrzcbnc skreślić
5) Niepotrzebne skreślić
Niepotrzebne skrefllć
) Liczbę członków gospodarstwa ustala siș na skladmla wniosku
s) Miesiąc poprzed@ący miesiąc. w którym jest wnionk
'd: 1941379A-9EIA-413E-8EOF-5ACB34C39EA4. Uchwalony
Strona 2
RADY GMINY RZEKUŃ
z dnia 6 sierpnia 2021 r.
w sprawie określenia wn)ru wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego oraz deklaracji
o dochodach gospodarstwa domowego
Na EM)dstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tj. Dz. U.
z 2021 r. 1372), art. 7 ust. le ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. ododatkach mieszkaniowych (Dz. U.
z 2019 r. 2133 oraz z 2021 r. 11) Rada Gminy Rzekuń uchwala, co następuje:
S 1. Określa się wzór wniosku o przyznanie mieszkaniowego, stanowiący załącznik nr I do
niniejszej uchwały.
2. Określa się wzór deklaracji o gospodarstwa domowego, stanowiący załącznik nr 2 do
niniejszej uchwały.
S 3. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Rzekuń.
4. Uchwała podlega w Dzienniku Urzędowym Województwa i wchoclzi
w życie po upływie 14 dni od daty ogłoszenia.
ld: 1941379A.9EIA-413E-8Fff-SACB34C39EA4. Uchwalony
Przewodni Rady Gminy
Małgorzata Żebrowska
Strona I
Zał. 1 do
Rady z
w N 10 SEK
O PRZYZNANIE DODATKU MIESZKANIOWEGO
1.Wnioskodawca:
i PESEL
2. Adres Zamieszkania wnioskodawcy:
3. Nazwa i adres zarządcy budynku albo innej osoby uprawnionej do pobierania należności
za lokalmieszkalny:
4. Tytuł prawny do zajmowanqo lokalu:
a)
b) podnajem
c) *dzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe)
d) własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej
e) własrłość innego lokalu mieszkalnego
f) własność domu jednorodzinnego
g) własność budynku w którym zajmuje lokal
h) inny 5'tuł prawny
i) tytułu prawnego, ale na dostarczenie prąsługującego lokalu zamiennego lub
'muso •alne
5. Powierzchnia uô'tkowa lokalu: .
a) łączna pwierzchnia pokoi i kuchni') .
b) powierzchnia amowana przez w prąpadku najmu albo części
) W przekroczenia powierzchni normatywnej 0 alc nie niż 0 warunkiem. udział
powierzchni pokoi i kuchni w uȘ'tkowcj lokalu nic przekracza 60%
ld: 1941379A.9EIA-413E-8EOF-5ACB34C39EA4. Uchwalony
Strona I
6. Liczba osób niepełnosprawnych:
a) liczba osób niepełnosprawnych poruszających się na wóă
b) liczba innych osób niepełnosprawnych, których niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania
7. echniczne wyposażenie zajmowanego lokalu mieszkalnego:
a) sposób ogrzewania lokalu (wyposażenie w centralne ogrzewanie): a) jest b) brak21
b) spsÓb prągotowywania cieplej uątkowej (wyposażenie w centralną instalację ciepłej
a) jest b) brak')
c) instalacja gazu a) jest b) brako
8. Liaba osób wchodzących w skład gospodarstwa domowego');
Łączne dochody członków gospodarstwa domowego:
9. Łączna kwota "datków na lokal miozkalny za ostatni miesiąc'): .
Potwierdza zarządca budynku albo inna osoba uprawniona do pbierania należności za lokal
mi•alny pkt 2-5 oraz 7 i 9
Niepotrzcbnc skreślić
5) Niepotrzebne skreślić
Niepotrzebne skrefllć
) Liczbę członków gospodarstwa ustala siș na skladmla wniosku
s) Miesiąc poprzed@ący miesiąc. w którym jest wnionk
'd: 1941379A-9EIA-413E-8EOF-5ACB34C39EA4. Uchwalony
Strona 2
XXXII_274_2021_wyniki_glosowania.pdf
Imienny wykaz glosowania
radnych Rady Gminy Rzekuń
na XXXVII nadzwyczajnej sesji w dniu 6 sierpnia 2021 r.
uchwala w sprawie określenia wzoru wniosku o przyznanie dodatku oraz wzoru
deklaracji o dochodach domowego
Lp.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
II.
12.
13.
14.
15.
Nazwisko
1 imię
Dmochowski
Stanisław
Gierwatowski
Andrzej
Gry czka
Edward
Kaczmarczyk
Rafał Marcin
Konopka Jerzy
Łada Łucja
Majewski
Zdzisław
Mierzejewski
Bogdan
Mierzejewski
Ireneusz
Namiotko
Jarosław
Olech Dariusz
Pupek Rafał
Sikorski
Włodzimierz
Wojsz Anna
Sylwia
Zebrowska
Małgorzata
Głos Głos
Głos
Nie brał udziału
"za" „przeciw” „wstrzymujący w głosowaniu
obecny nieobecny
się"
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Liczba radnych biorących udział w głosowaniu
Głosy „za”
Głosy „przeciw"
Głosy „wstrzymujące się”
10
10
0
v' 'acz cv RADY
Zebmwska
radnych Rady Gminy Rzekuń
na XXXVII nadzwyczajnej sesji w dniu 6 sierpnia 2021 r.
uchwala w sprawie określenia wzoru wniosku o przyznanie dodatku oraz wzoru
deklaracji o dochodach domowego
Lp.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
II.
12.
13.
14.
15.
Nazwisko
1 imię
Dmochowski
Stanisław
Gierwatowski
Andrzej
Gry czka
Edward
Kaczmarczyk
Rafał Marcin
Konopka Jerzy
Łada Łucja
Majewski
Zdzisław
Mierzejewski
Bogdan
Mierzejewski
Ireneusz
Namiotko
Jarosław
Olech Dariusz
Pupek Rafał
Sikorski
Włodzimierz
Wojsz Anna
Sylwia
Zebrowska
Małgorzata
Głos Głos
Głos
Nie brał udziału
"za" „przeciw” „wstrzymujący w głosowaniu
obecny nieobecny
się"
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Liczba radnych biorących udział w głosowaniu
Głosy „za”
Głosy „przeciw"
Głosy „wstrzymujące się”
10
10
0
v' 'acz cv RADY
Zebmwska