Uchwała nr 26/2024 PKW z dnia 23 stycznia 2024 r. w sprawie sposobu zgłaszania kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych, wzoru zgłoszenia oraz zasad powoływania tych komisji, w tym trybu przeprowadzania losowania, w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast.
- uchwala_nr26_2024.pdf
- zgloszenie_kandydatow_na_czlonkow_tobwodowych_komisji_wyborczych.pdf
Załącznik do uchwały nr 26/2024
Państwowej Komisji Wyborczej
z dnia 23 sȚcznia 2024 r. (MP_ poz..
WZÓR
Zgłoszenie kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych w wyborach *
zarz dzon ch na dzień „
azwa komitetu wyborczego
Zgłoszenia dokonuje
(zaznaczyć właściwe)
pełnomocnik wyborczy
osoba upoważniona
przez pełnomocnika nyborczego
Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji
Drugie imig
Dokonuję zgłoszenia kandydatów
członków obwodo ch komis • i borc
ciel
n
miasta/gmmy
Liczba zgłaszanych kandydatów
(miej
UWAGA!
Lic—zba załączników
(podps sysoby zgłoszenia)
Osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie
lub o koi o
nalem do
W elnia osoba rz • mu • ca z loszenie
zgłoszenia
Liczba zgłoszonych kandydatów
O OSO
* PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
loszcnic
Strona nr 1
Załącznik do zgłoszenia *
KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
Nazwa komitetu "Nborczego
(pulpis kandydata k—i)
Obwodowa
Wyborcza
Imię
Narwi sko
Komisja
Nr
Adre s zamieszkania (zgodny Gmina
z adresem
ujęcia
w Centralnym Rejestrze
Wyborców w stałym
wodzie
Ulica
Poczta
PESEL
Drugie imię
Miejscowość
Nr domu
od
Nr lokalu
Adres e-mail
Oświadczam, Że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji
wyborcze], posiadam prawo wybierania potwierdzone ujęciem w Centralnym Rejestrze Wyborców
w stałym obwodzie głosowania zgodnie z adresem zameldowania na pobyt stały albo adresem stałego
zamieszkania i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym
20.
(miej
Strona nr 2
* PROSZĘ WYPEŁNIC DRUKOWANYMI LITERAMI
Załącznik do zgłoszenia *
KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
Nazwa komitetu "Nborczego
Obwodowa Komisja Wyborcza
Imię
Narwi sko
Adres zamieszkania (zgodny
z adresem ujęcia w Centralnym
Rejestrze Wyborców w stałym
obwodzie glosowania)
Ulica
Poczta
umer PESEL
Adres e-mail
Nr
Drugie imię
Miejscowość
Nr domu
poczto"
Nr lokalu
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji
u-yborczej: posładam prawo wybierania potwierdzone ujęciem w Centralnym Rejestrze Wyborców
w stałym obwodzie głosowania zgodnie z adresem zameldowania na pobyt stały albo adresem stałego
zamieszkania i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.
(miej
20.
(pulpis kandydata k—i)
Strona nr
* PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI