Uchwała Nr 25/2024 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 23 stycznia 2024 r. w sprawie sposobu zgłaszania kandydatów na członków terytorialnych komisji wyborczych, wzoru zgłoszenia oraz zasad powoływania tych komisji, w tym trybu przeprowadzania losowania, w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast.
- uchwala_nr_25_2024.pdf
- zgloszenie_kandydatow_na_czlonkow_terytorialnych_komisji_wyborczych.pdf
Załącznik do uchwały nr 25/2024
Państwowej Komisji Wyborczej
z dnia 23 sȚcznia 2024 r. (M.P_ poz.. )
WZÓR
Zgłoszenie kandydatów na członków terytorialnych komisji wyborczych w wyborach *
zarz dzon ch na dzień „
Nazwa komitetu uyborczego
Zgłoszenia dokonuje
(zaznaczyć właściwe)
pełn o mocn ik wyborczy
osoba upoważniona
przez pełnomocnika wyborczego
Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji
Drugic imig
Miej
Dokonuję zgłoszenia kandydatów na członków terytorialnych komisji wyborczych
Nazwa terytorialnei komișii I wojewódzka,
powiatowa: miej žka:
(podpis osoby zgłoszenia)
UWAGA!
Osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie
lub jego kopię (z oryginałem do wglądu).
Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie
zgłoszenia
Liczba zgłoszonych kandydatów
łoszeni
(czytelny podpis osoby przyjmuJąccj zgłoszenie)
Strona nr 1
* PROSZĘ WYPEŁNIC DRUKOWANYMI LITERAMI
Załącznik do zgłoszenia *
KANDYDAT NA CZŁONKA — KOMISJI WYBORCZEJ
, miejskiej, gminnej,
miej i/dziclnicy)
Nazwa komitetu wyborczego
Dane kandydata na członka komisji
Imię
Nazui sko
Adre s zamieszkania (zgodny Gmłna
z adresem
uj ecia
w Centralnym Rejestrze
Wyborców w stałym
Obwodzie glosowania)
Ulica
Poczta
PESEL
Drugie imię
Miejscowość
Nr domu
pocztoxvy
Nr lokalu
Adres e-mail
Oświadczam, Że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej komisji oraz: Że posiadam
prawo wybieralności do Sejmu potwierdzone ujęciem w Centralnym Rejestrze Wyborców w stałym
obwodzie głosowania zgodnie z adresem zameldowania na pobyt stały albo adresem stałego
zamieszkania i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym
(miej )
* PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
kandydata na
Strona nr 2
Załącznik do zgłoszenia *
KANDYDAT NA CZŁONKA — KOMISJI WYBORCZEJ
, miejskiej, gminnej,
miej i/dziclnicy)
Nazwa komitetu wyborczego
Dane kandydata na członka komisji
Imię
Nazui sko
Adre s zamieszkania (zgodny Gmłna
z adresem
uj ecia
w Centralnym Rejestrze
Wyborców w stałym
Obwodzie glosowania)
Ulica
Poczta
PESEL
Drugie imię
Miejscowość
Nr domu
pocztoxvy
Nr lokalu
Adres e-mail
Oświadczam, Że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej komisji oraz, Że posiadam
prawo wybieralności do Sejmu potwierdzone ujęciem w Centralnym Rejestrze Wyborców w stałym
obwodzie głosowania zgodnie z adresem zameldowania na pobyt stały albo adresem stałego
zamieszkania i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym
(miej )
* PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
kandydata na
Strona nr