Wniosek o wydanie zaświadczenia z gminnej ewidencji zabytków
Wniosek_o_wydanie_zaswiadczenia_z_gez_rodo.pdf
Rzekuń, dnia
Wójt Gminy Rzekuń
ul. Kościuszki 33
07-411 Rzekuń
WNIOSEK
O WYDANIE ZASWIADCZENIA Z GMINNEJ EWIDENCJI ZABYTKOW
GMINY RZEKUN
Zwracam słę z prośbą o wydanie zaświadczenia o ujęciu w Gminnej Ewidencji Zabytków
Gminy Rzekuń
budynku I
w miejscowości. _
( ulica _
(numer
ZE ZAPOZNAŁEM'A„M SIĘ Z KLAUZULĄ ZAWARTĄ NA ODWROCIE
'INIOSKU.
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Załącznik
- Dowód uiszczema opłaty skarbowej w wysokości 17 zł., tytułem , Zaświadczeme z GEZ”.
Wydanie zaświadczenia podlega opłacie skarbowej płatnej w Punkcie Kasouym Banku
Spółdzielczego w Ostrowi Mazowieckiej lub na rachunek bankowy
Nr konta: 10 8923 0008 0124 2371 2012 0002
ffjpelnžony wniosek wraz z potwžgr±entem uiszczenia opłaȚ skarbowej należy złożyć w Biurze
podawczym Gminy Rzekuń.
Odbiór zaświadczenia w pokoju nr 15 - parter budynku.
I określić jego funkcję - wa/gospodarcza/łnna
Klauzula informacvina o przetwarzaniu danvch osobowych
Zgodnie 13 Ogólnego o Oc;yołi€ (ROLO
k uI 33. 07411
2
3
1960 E Kod*
6 ] lit c) ROW
prasa a
z hia 4
I)
2)
3)
4)
administrazw nis k lub
bpiș w
zgodni. 13 2 R Om
bșă z przgpisdw z z dnia 14 o
w i z hia 20 2015
do treści ich sprxtma.ia a
do
prą.pa&u w podani' dmTh
Wójt Gminy Rzekuń
ul. Kościuszki 33
07-411 Rzekuń
WNIOSEK
O WYDANIE ZASWIADCZENIA Z GMINNEJ EWIDENCJI ZABYTKOW
GMINY RZEKUN
Zwracam słę z prośbą o wydanie zaświadczenia o ujęciu w Gminnej Ewidencji Zabytków
Gminy Rzekuń
budynku I
w miejscowości. _
( ulica _
(numer
ZE ZAPOZNAŁEM'A„M SIĘ Z KLAUZULĄ ZAWARTĄ NA ODWROCIE
'INIOSKU.
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Załącznik
- Dowód uiszczema opłaty skarbowej w wysokości 17 zł., tytułem , Zaświadczeme z GEZ”.
Wydanie zaświadczenia podlega opłacie skarbowej płatnej w Punkcie Kasouym Banku
Spółdzielczego w Ostrowi Mazowieckiej lub na rachunek bankowy
Nr konta: 10 8923 0008 0124 2371 2012 0002
ffjpelnžony wniosek wraz z potwžgr±entem uiszczenia opłaȚ skarbowej należy złożyć w Biurze
podawczym Gminy Rzekuń.
Odbiór zaświadczenia w pokoju nr 15 - parter budynku.
I określić jego funkcję - wa/gospodarcza/łnna
Klauzula informacvina o przetwarzaniu danvch osobowych
Zgodnie 13 Ogólnego o Oc;yołi€ (ROLO
k uI 33. 07411
2
3
1960 E Kod*
6 ] lit c) ROW
prasa a
z hia 4
I)
2)
3)
4)
administrazw nis k lub
bpiș w
zgodni. 13 2 R Om
bșă z przgpisdw z z dnia 14 o
w i z hia 20 2015
do treści ich sprxtma.ia a
do
prą.pa&u w podani' dmTh