Zgłoszenie zamiaru głosowania korespondencyjnego do Sejmu i Senatu RP.
- zgloszenie_zamiaru_glosowania_koresp.pdf
Komisarz Wyborczy
ZGŁOSZENIE
ZAMIARU GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO
W WYBORACH DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
1 DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
ZARZĄDZONYCH NA DZIEŃ 15 PAŽDZIERNIKA 2023 R.
Nazwisko
Imię (imiona)
Numer PESEL
ADRES, na który
ma być wysłany
akiet bor
Numer telefonu
do kontaktu*
Adres e-mail
do kontaktu*
TAKO NIEO
Proszę o dołączenie do pakietu wyborczego nakładki na kartę
do głosowania sporządzonej w alfabecie Braille'a
(dotyczy "Tlącznie wyborców niepełnosprawnych).
TAKO NIEO
Wyražam zgodę na przekazanie danych kontaktowych
do rejestru danych kontaktowych osób fizycznych o którym
mowa w art. 20h ustawy z dnia 17 lutego 2005 r.
o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania
publiczne (Dz. U. z 2023 r. poz. 57, z późn_ zm.)
Do zgłoszenia dołączam kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu
orzekającego o ustaleniu stopma niepełnosprmvvności
(dotyczy wyłącznie wyborców niepełnosprawnych).
(miej
dnia
(data)
(podpiE
* Podanie danych kontaktowych nie jest obowiązkowe, ale może przyspieszyć
załaftvienie sprawy