Informacja, dotycząca możliwości złożenia wniosku o świadczenie pieniężne za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia obywatelom Ukrainy nieposiadającym numeru PESEL.

DZIENNIK USTAW
RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Warszawa, dnia 16 marca 2022 r.
Poz. 608
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1 ADMINISTRACJII)
z dnia 16 marca 2022 r.
w sprawie wzoru wniosku o świadczenie pieniężne za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia obywatelom
Ukrainy przybywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w związku z działaniami wojennymi
Na podstawie art. 13 ust S ustauy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem
zbrojnym na terytorium tego państwa (Dz. U. poz. 583) zarządza się: co następuje:
S I. Rozporządzenie określa wzór łvniosku o świadczenie pieniężne za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia oby -
watelom Ukrainy przybywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: w związku z działaniami wojennymi prowadzo-
nymi na terytorium Ukrainy.
S 2. Wzór wniosku: o którym mowa w I : jest określony w załączniku do rozporządzenia.
S 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 16 marca 2022 r.
Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. M Wąsik
Iv[inister Spraw Wen-nęaznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej — administracja publiczna: na podstawie S I
ust 2 pkt I rozprzedzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia I S listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania I•dinistra
Spraw Weurnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 2264).

Dziennik Ustaw
Poz. 608
do Mini*-a
i z dnia 16
608)
WZOR
Wniosek o świadczenie pieniężne za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia obywatelom Ukrainy
przyby.vającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w związku z działaniami wojennymi
prowadzonymi na terytorium Ukrainy
Dane wnioskodawcy
Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu*
PESEL lub NIP*
Adres e-mail*
Numer telefonu*
Liczba osób, na które wnioskuję o przyznanie świadczenia*
Adres miejsca pobytu osób przyjętych do zakwaterowania
(Miejscowość, kod pocztowy, ulica, numer domu, numer mieszkania) *
Numer rachunku płatniczego, na który wypłacane zostanie świadczenie*

Dziennik Ustaw
Oświadczenia wnioskodawcy*
Oświadczam, że:
Poz. 608
zapewniono zakwaterowanie i wyžwvienie osobie wskazanej w "karcie osoby przyjętej do
zakwaterowania", stanowiącej załącznik do niniejszego wniosku;
za osobț przyjętą do zakwaterowania na wskazany okres nie wypłacono już świadczenia;
• za okres, którego dotyczy wniosek, nie otrzymano dMlatkowego wynagrodzenia, w tym za
wynajem;
dane podane we wniosku są prawdziwe.
Oświadczenie składa się rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
(data i podpis osoby składającej oświadczenie
/godpis dokumentu elektronicznego)
Na podstawie art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w
związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa
wnoszę o:
O przyznanie O przedłużenie przyznania
- Świadczenia pieniężnego za zapewnienie zakwaterowania i wyzywienia obywatelom
Ukrainy.
Uzasadnienie przedłużenia v.nłpłaty Świadczenia powyżej 60 dni
Wypełnij to pole, jeśli wnioskujesz o przedłużenie przyznania Świadczenia
* Pola oznaczone symiM)lem gwiazdki są wymagane
(data i podpis osoby składajecej wniosek /
podpis dokumentu elektronicznego)