Załączniki:
Wniosek o dowóz dziecka niepełnosprawnego do przedszkola/szkoły/ośrodka
wniosek_o_dow__z_dziecka_niepelnosprawnego.pdf
CUW
Wnioskodawca
Imie i nazwisko,'instytucja
PESEL/NIP
Kod pocztowy, miejscowość
Centrum usług Wspólnych w Rzekuniu
Numer telefonu
ul. Kolonia 18, 07-411 Rzekuń
Adres e-mail
WNIOSEK W SPRAWIE DOWOZU UCZNIA NIEPEŁNOSPRAWNEGO
DO SZKOŁY/PRZEDSZKOLA/OSRODKA* W ROKU SZKOLNYM
Wnioskuję o organizację bezpłatnego dowozu ucznia do szkoły/przedszkola/ośrodka* i zapewnienie opieki
w trakcie przejazdu mojego dziecka:
2
3
4.
5
6.
Nazwisko i imię ucznia/dziecka:
Data i miejsce urodzenia oraz PESEL _
Adres zamieszkania.
Szkoła lub placówka, do której skierowane jest dziecko, lub w której dziecko kontynuuje naukę
Okres dowożenia dziecka do szkoły/przedszkola/ośrodka od.
Nazwisko i imię rodzica/ opiekuna
Dokumenty dołączone do wniosku:
1) kopia aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności ucznia,
2) kopia aktualnego orzeczenia poradni psychologiczno-pedagogicznej o potrzebie
kształcenia specjalnego,
3) potwierdzenie przyjęcia lub kontynuacji nauki w placówce oświatowej.
Oświadczam, że wszystkie dane zawałte we wniosku są prawdziwe.
* niepotrzebne skreślić
(pocn)is Wnioskodawcy)
Rzekuń, dnia
Klauzula informacyjna
W związku z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego
przepływu takich informacji (RODO) oraz uchylenia dyrektywy 95i46/WE, informujemy, Ze:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Centrum Usług Wspólnych w Rzekuniu,
uL Kolonia IBI 07-411 Rzekuń.
2 W sprawach dotyczących ochrony danych osobowych Administrator wskazuje Inspektora Ochrony Danych,
z którym možna kontaktować się przez adres e-mail: iod@aflaropl.
3 Państwa dane osobowe są na podstawie art 6 pkt 1 lit b, e RODO i nie są przekazywane poza
obszar EOG chyba, že wymaga tego prawo.
4. Pani/Pana dane osobowe przechoț"wane będą przez okres zgodny z odnośnymi przepisami prawa
związanymi z celem przetwarzania danych lub przez okres niezbędny do zabezpieczenia ewentualnych
roszczeń, a w przypadku v,yraženia przez Panią/Pana zgody na przetwarzanie danych po wygaśnięciu umowy,
do czasu wycofania tej zgody.
5. Państwa dane osobowe są przetwarzane ręcznie oraz automatycznie w celu spełnienia obowiązków
v,ynikających z przepisów prawa, jak równiež w celach statystycznych i archiwalnych.
6. Przetv•arzane dane mogą być udostępniane organom nadzorczym zgodnie z przepisami prawa
a także podmiotom świadczącym usługi na rzecz Centrum Usług Wspólnych nin. operatorom pocztowym I
telekomunikacyjnym, firmom kurierskim, firmom dostarczającym usługi informatyczne, usługi poczty
elektronicznej, bankom
T Mają Państwo prawo do:
a) dostępu do danych (art. 15 RODO),
b) sprostowania}poprawłenia swoich danych (art. 16 RODO),
c) usunięcia danych bezpodstawnie (art. 17 RODO),
d) ograniczenia przeavarzania danych (art 18 RODO),
e) przeniesienia danych (art 20 RODO),
f) wniesienia skargi do organu nadzorczego (art 77 RODO)_
8. Administrator dokłada wszelkich starań, aby zapewnić wszekie środki fizycznej, technicznej
i organizacyjnej ochrony danych osobowych przed ich przypadkowym czy umyślnym zniszczeniem,
przypadkową utratą, zmianą, nieuprawnionym ujawnieniem, wykorzystaniem czy dostępem, zgodnie ze
wszystkim obowiązującymi przepisami.
(miejscowość data)
(poď*s)
OSWIADCZENIE
Po zapoznaniu się z informacjami i pouczeniami zawartymi w niniejszej klauzuli v.yražam zgodę
na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osoboț'"ch mojego dziecka w celu realizacji
obowiązków Gminy Rzekuń związanych z dowozem dziecka niepełnosprawnego do przedszkola, szkoły
lub ośrodka rewalidacyjno-wycnowawczego
(miejscowość data)
(poď*s)
Wnioskodawca
Imie i nazwisko,'instytucja
PESEL/NIP
Kod pocztowy, miejscowość
Centrum usług Wspólnych w Rzekuniu
Numer telefonu
ul. Kolonia 18, 07-411 Rzekuń
Adres e-mail
WNIOSEK W SPRAWIE DOWOZU UCZNIA NIEPEŁNOSPRAWNEGO
DO SZKOŁY/PRZEDSZKOLA/OSRODKA* W ROKU SZKOLNYM
Wnioskuję o organizację bezpłatnego dowozu ucznia do szkoły/przedszkola/ośrodka* i zapewnienie opieki
w trakcie przejazdu mojego dziecka:
2
3
4.
5
6.
Nazwisko i imię ucznia/dziecka:
Data i miejsce urodzenia oraz PESEL _
Adres zamieszkania.
Szkoła lub placówka, do której skierowane jest dziecko, lub w której dziecko kontynuuje naukę
Okres dowożenia dziecka do szkoły/przedszkola/ośrodka od.
Nazwisko i imię rodzica/ opiekuna
Dokumenty dołączone do wniosku:
1) kopia aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności ucznia,
2) kopia aktualnego orzeczenia poradni psychologiczno-pedagogicznej o potrzebie
kształcenia specjalnego,
3) potwierdzenie przyjęcia lub kontynuacji nauki w placówce oświatowej.
Oświadczam, że wszystkie dane zawałte we wniosku są prawdziwe.
* niepotrzebne skreślić
(pocn)is Wnioskodawcy)
Rzekuń, dnia
Klauzula informacyjna
W związku z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego
przepływu takich informacji (RODO) oraz uchylenia dyrektywy 95i46/WE, informujemy, Ze:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Centrum Usług Wspólnych w Rzekuniu,
uL Kolonia IBI 07-411 Rzekuń.
2 W sprawach dotyczących ochrony danych osobowych Administrator wskazuje Inspektora Ochrony Danych,
z którym možna kontaktować się przez adres e-mail: iod@aflaropl.
3 Państwa dane osobowe są na podstawie art 6 pkt 1 lit b, e RODO i nie są przekazywane poza
obszar EOG chyba, že wymaga tego prawo.
4. Pani/Pana dane osobowe przechoț"wane będą przez okres zgodny z odnośnymi przepisami prawa
związanymi z celem przetwarzania danych lub przez okres niezbędny do zabezpieczenia ewentualnych
roszczeń, a w przypadku v,yraženia przez Panią/Pana zgody na przetwarzanie danych po wygaśnięciu umowy,
do czasu wycofania tej zgody.
5. Państwa dane osobowe są przetwarzane ręcznie oraz automatycznie w celu spełnienia obowiązków
v,ynikających z przepisów prawa, jak równiež w celach statystycznych i archiwalnych.
6. Przetv•arzane dane mogą być udostępniane organom nadzorczym zgodnie z przepisami prawa
a także podmiotom świadczącym usługi na rzecz Centrum Usług Wspólnych nin. operatorom pocztowym I
telekomunikacyjnym, firmom kurierskim, firmom dostarczającym usługi informatyczne, usługi poczty
elektronicznej, bankom
T Mają Państwo prawo do:
a) dostępu do danych (art. 15 RODO),
b) sprostowania}poprawłenia swoich danych (art. 16 RODO),
c) usunięcia danych bezpodstawnie (art. 17 RODO),
d) ograniczenia przeavarzania danych (art 18 RODO),
e) przeniesienia danych (art 20 RODO),
f) wniesienia skargi do organu nadzorczego (art 77 RODO)_
8. Administrator dokłada wszelkich starań, aby zapewnić wszekie środki fizycznej, technicznej
i organizacyjnej ochrony danych osobowych przed ich przypadkowym czy umyślnym zniszczeniem,
przypadkową utratą, zmianą, nieuprawnionym ujawnieniem, wykorzystaniem czy dostępem, zgodnie ze
wszystkim obowiązującymi przepisami.
(miejscowość data)
(poď*s)
OSWIADCZENIE
Po zapoznaniu się z informacjami i pouczeniami zawartymi w niniejszej klauzuli v.yražam zgodę
na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osoboț'"ch mojego dziecka w celu realizacji
obowiązków Gminy Rzekuń związanych z dowozem dziecka niepełnosprawnego do przedszkola, szkoły
lub ośrodka rewalidacyjno-wycnowawczego
(miejscowość data)
(poď*s)
Wniosek o zwrot kosztów dowozu dziecka niepełnosprawnego do przedszkola/szkoły/ośrodka
wniosek_o_zwrot_koszt__w_dowozu_dziecka_niepe__nosprawnego.pdf
Cz ść I
vamiotu :
Gmina Rzekuń
Centrum Usług Wspólnych
ul. Kolonia IB
07-411 Rzekuń
WNIOSEK
o zwrot kosztów dowożenia dziecka"ucznia niepełnosprawnego
do przedszkola, szkoły lub ośrodka
• a wnioskodawca
1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY
1.1. Imię i nazwisko
1.2 PESEL
opiekun pravvTły
rftzic
1.4. Adres zamieszkania
Ulica (nr domu/lokalu):
1.5. Adres do korespondencji
Ulica (nr domu/lokalu):
1.6. Telefon kontaktowy i adres e-mail:
1.7. Numer konta bankowego
2. DANE OSOBOWE DZIECKA
Kod pocztowy:
niz w pkt I
Kod pocztowy:
2.1. Imię i nazwisko dziecka którego dotyczy wniosek
2.2. PESEL
2.4. Adres stałego zamieszkania
Ulica (nr domu/lokalu):
Kod pocztowy:
2.5. Adres zamieszkania•korespondencji niż w pkt 2.4.)
Ulica (nr domu/lokalu):
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Miejscowość:
2.3. Wiek
Miejscowość:
Miejscowość:
w przedszkolu
w ftdziale przedszkolnym
w innej formie przedszkolnego
2.7. Pełna nazwa placówki i adres:
3. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
2.6. Miejsce realizacji kształcenia specjalnego lub zajęć rewalidacyjno-wychowawczych
., opojemności silnika.... .... ..... ....., rodzaj paliwa
w szkole
w szkole ponadpodstawowej
w ORW
X =pâniĆ wpis lub
3.1. Wnioskodawca oświadcza, że
zapewnia dowożenie samodzielnie (na własny koszt)
powierzył wykonywanie transportu i sprawowania opieki w czasie przewozu innemu
podmiotowi
Nazwa podmiotu:
zapewnia dowożenie wspólnie z drugim rodzicem (koszty ponoszone są wspólnie) i posiada
jego peknomocnictwo do wnioskowania we wspólnym interesie
zapewnia przejazd dziecka/ucznia .
planuje dowożenie w czasie od
. dni w tygodniu/miesiącu
. do
zapewnia dowożenie prywatnym samochodem osobowym marki
rok produkcji ..
a najkrótsza trasa z miejsca zamieszkania dziecka/ucznia do przedszkola, szkoły lub ośrodka
i z powrotem przejeżdżana tym samochodem .
dowozi dziecko/ucznia jadąc do miejsca zamieszkania
dowozi dziecko/ucznia jadąc do miejsca pracy
Adres miejsca pracy:
odbiera dziecko/ucznia jadąc z miejsca zamieszkania
odbiera dziecko/ucznia jadąc z miejsca pracy
Adres miejsca pracy:
powierzył wykonywanie transportu i sprawowanie opieki w czasie przewozu innemu
podmiotowi samochodem osobowym marki
, o pojemności silnika.... ..... ..... .... , rftzaj paliwa .
.., rok produkcji
., a najkrótsza
trasa z miejsca zamieszkania dziecka/ucznia do przedszkola, szkoły lub ośrodka i z powrotem
przejeżdżana tym samochodem wynosi .
rodzice nie uzyskują zwrotu lub dofinansowania kosztów dowożenia dziecka/ucznia
niepeknosprawnego oraz jego opiekuna z innych źródeł
informacje zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku są zgodne z prawdą
załączone do wniosku kopie dokumentów są zgftne z oryginałem
przyjmuję do wiadomości, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku informacje
będą kontrolowane w celu weryfikacji uprawnienia do zwrotu kosztów dowożenia.
4. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH
X lub skreślić)
4.1. Załączniki wymagane:
aktualne orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
aktualne orzeczenie o potrzebie zajęć rewalidacyjno — wychowawczych
zaświadczenie z przedszkola/szkoly/placówki oświatowej o realizowaniu nauki w danej
placówce
pełnomocnictwo (upoważnienie) drugiego rodzica'opiekuna prawnego dziecka do
wnioskowania/zawarcia umowy we wspólnym interesie
kopia dowodu rejestracyjnego samochodu wykorzystywanego do zapewnienia przewozu
dziecka/ucznia (dotyczy tylko wnioskodawców dowożących prywatnym samochodem
osobowym)
upoważnienie — zgodę właściciela/wspóhv}aściciela do użytkowania samochodu — w
przypadku, gdy wmoskftawca nie jest jedynym właścicielem pojazdu, lub użytkuje
który nie jest jego własnością
oświadczenie podmiotu, ze dowozi dziecko do przedszkola/szkoły/placówki i sprawuje
opiekę w czasie jazdy
oświadczenie rodzica, że powierzył wykonywanie transportu i sprawowanie opieki w czasie
przewozu innemu podmiotowi
Miejscowość, data .
CZ scłl
Centrum U Ws ó
. podpis wnioskodawcy ...
5. INFORMACJA O WERYFIKACJI FORMALNEJ 1 MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
wniosek kompletny
wniosek niekompletny — uzupełnienia:
wniosek sLkłnia kryteria zwrotu kosztów dowożenia
wniosek nie spełnia kryteriów zwrotu kosztów dowożenia
wnioskodawca spełnia kryteria zawarcia umowy zwrotu kosztów przejazdu dziecka/ucznia
niepełnosprawnego oraz jego opiekuna do przedszkola, szkoły lub ośrodka
wnioskodawca nie spełnia kryteria zawarcia umowy zwrotu kosztów przejazdu dziecka"ucznia
niepełnosprawnego oraz jego opiekuna do przedszkola, szkoły lub ośrodka
Uzasadnienie w razie odmowy:
Miejscowość, data .
. podpis wnioskodawcy ..
vamiotu :
Gmina Rzekuń
Centrum Usług Wspólnych
ul. Kolonia IB
07-411 Rzekuń
WNIOSEK
o zwrot kosztów dowożenia dziecka"ucznia niepełnosprawnego
do przedszkola, szkoły lub ośrodka
• a wnioskodawca
1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY
1.1. Imię i nazwisko
1.2 PESEL
opiekun pravvTły
rftzic
1.4. Adres zamieszkania
Ulica (nr domu/lokalu):
1.5. Adres do korespondencji
Ulica (nr domu/lokalu):
1.6. Telefon kontaktowy i adres e-mail:
1.7. Numer konta bankowego
2. DANE OSOBOWE DZIECKA
Kod pocztowy:
niz w pkt I
Kod pocztowy:
2.1. Imię i nazwisko dziecka którego dotyczy wniosek
2.2. PESEL
2.4. Adres stałego zamieszkania
Ulica (nr domu/lokalu):
Kod pocztowy:
2.5. Adres zamieszkania•korespondencji niż w pkt 2.4.)
Ulica (nr domu/lokalu):
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Miejscowość:
2.3. Wiek
Miejscowość:
Miejscowość:
w przedszkolu
w ftdziale przedszkolnym
w innej formie przedszkolnego
2.7. Pełna nazwa placówki i adres:
3. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
2.6. Miejsce realizacji kształcenia specjalnego lub zajęć rewalidacyjno-wychowawczych
., opojemności silnika.... .... ..... ....., rodzaj paliwa
w szkole
w szkole ponadpodstawowej
w ORW
X =pâniĆ wpis lub
3.1. Wnioskodawca oświadcza, że
zapewnia dowożenie samodzielnie (na własny koszt)
powierzył wykonywanie transportu i sprawowania opieki w czasie przewozu innemu
podmiotowi
Nazwa podmiotu:
zapewnia dowożenie wspólnie z drugim rodzicem (koszty ponoszone są wspólnie) i posiada
jego peknomocnictwo do wnioskowania we wspólnym interesie
zapewnia przejazd dziecka/ucznia .
planuje dowożenie w czasie od
. dni w tygodniu/miesiącu
. do
zapewnia dowożenie prywatnym samochodem osobowym marki
rok produkcji ..
a najkrótsza trasa z miejsca zamieszkania dziecka/ucznia do przedszkola, szkoły lub ośrodka
i z powrotem przejeżdżana tym samochodem .
dowozi dziecko/ucznia jadąc do miejsca zamieszkania
dowozi dziecko/ucznia jadąc do miejsca pracy
Adres miejsca pracy:
odbiera dziecko/ucznia jadąc z miejsca zamieszkania
odbiera dziecko/ucznia jadąc z miejsca pracy
Adres miejsca pracy:
powierzył wykonywanie transportu i sprawowanie opieki w czasie przewozu innemu
podmiotowi samochodem osobowym marki
, o pojemności silnika.... ..... ..... .... , rftzaj paliwa .
.., rok produkcji
., a najkrótsza
trasa z miejsca zamieszkania dziecka/ucznia do przedszkola, szkoły lub ośrodka i z powrotem
przejeżdżana tym samochodem wynosi .
rodzice nie uzyskują zwrotu lub dofinansowania kosztów dowożenia dziecka/ucznia
niepeknosprawnego oraz jego opiekuna z innych źródeł
informacje zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku są zgodne z prawdą
załączone do wniosku kopie dokumentów są zgftne z oryginałem
przyjmuję do wiadomości, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku informacje
będą kontrolowane w celu weryfikacji uprawnienia do zwrotu kosztów dowożenia.
4. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH
X lub skreślić)
4.1. Załączniki wymagane:
aktualne orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
aktualne orzeczenie o potrzebie zajęć rewalidacyjno — wychowawczych
zaświadczenie z przedszkola/szkoly/placówki oświatowej o realizowaniu nauki w danej
placówce
pełnomocnictwo (upoważnienie) drugiego rodzica'opiekuna prawnego dziecka do
wnioskowania/zawarcia umowy we wspólnym interesie
kopia dowodu rejestracyjnego samochodu wykorzystywanego do zapewnienia przewozu
dziecka/ucznia (dotyczy tylko wnioskodawców dowożących prywatnym samochodem
osobowym)
upoważnienie — zgodę właściciela/wspóhv}aściciela do użytkowania samochodu — w
przypadku, gdy wmoskftawca nie jest jedynym właścicielem pojazdu, lub użytkuje
który nie jest jego własnością
oświadczenie podmiotu, ze dowozi dziecko do przedszkola/szkoły/placówki i sprawuje
opiekę w czasie jazdy
oświadczenie rodzica, że powierzył wykonywanie transportu i sprawowanie opieki w czasie
przewozu innemu podmiotowi
Miejscowość, data .
CZ scłl
Centrum U Ws ó
. podpis wnioskodawcy ...
5. INFORMACJA O WERYFIKACJI FORMALNEJ 1 MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
wniosek kompletny
wniosek niekompletny — uzupełnienia:
wniosek sLkłnia kryteria zwrotu kosztów dowożenia
wniosek nie spełnia kryteriów zwrotu kosztów dowożenia
wnioskodawca spełnia kryteria zawarcia umowy zwrotu kosztów przejazdu dziecka/ucznia
niepełnosprawnego oraz jego opiekuna do przedszkola, szkoły lub ośrodka
wnioskodawca nie spełnia kryteria zawarcia umowy zwrotu kosztów przejazdu dziecka"ucznia
niepełnosprawnego oraz jego opiekuna do przedszkola, szkoły lub ośrodka
Uzasadnienie w razie odmowy:
Miejscowość, data .
. podpis wnioskodawcy ..