Wzór wniosku i zgody na sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do Sejmu i Senatu RP 2023.
- wniosek_o_sporzadzenie_aktu_pelnom.pdf
Wniosek o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do glosowania
w wyborach do Sejmu RzeczypospolitejPoIskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na:
nybzÓw)
Wójt I Burmistrz I Prezydent Miasta•, do którego kierowany jest wniosek
Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do glosowania
Imię (Imiona)
Numer PESEL
Dane osoby, której ma być udzielone pełnomocnictwo do glosowania
Imię (Imiona)
Numer PESEL
Osoba: której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania: est dla u-yborcy wstępnym zstępnym
małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą w stosunku opieki albo kurateli:
Do wniosku dołączono:
pisemną zgodę osoby mającej być pełnomocndziem;
kopię aktualnego orz•czenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności
wyborcy (nie doȚczy wyborcy, który nąfpóžntgj w dniu głosowania kończy 50 lat);
kopię dokumentu potwierdzającego pozostawanie wyborcy z osobą: której ma być udzielone pełnomocnictwo
do głosowania, w stosunku przysposobienia opieki kurateli* (załącza się wyłącznig w przypadku, gaj' taki
stosunek istnieje) _
• j Et ojciă dziad*: itd.
• Zstępnym jut itd.
Miejsce sporządzenia aktu pełnomocnictwa do glosowania
fąpg InićygÔntg w przypaaku, gdy ma być ono Inne niż mżgjscg zamieszkania wyôorcy uc±żglgiqcggo do
glosouanža)
O świadczen ia
Oświadczam, że wszystkie dane zawane we u;niosku są zgodne z prawdą.
Wyrażam zgodę na przekazanie do rejestru danych kontaktouych imienia: nazwisă numełu PESEL oraz:
numem telefonu komórkowego:
adresu pcczȚ elekffonicznej:
Jeśli
jedna pole
do duych kont*owych nie Mogą
wzędŔ szybE kontakt z tobą i c jakie te
twoich Zgcd-ę
w chwili.
Wyborca wyraża zgodę na to, aby w postępowaniu w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa był
reprezentowany przez osobę, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania:
Wyborca nie może lub nie umłe złożyć podpisu:
Data uypełnienia (dzień-miesiąc-rok):
Podpis wyborcy
W gdy
lub nie złożyć w tym c•.ba, której być
do
Adnotacje urzędowe
Sposób złożema wniosku:
ustme na piśmie uawalonym w postaci papłerowg
na piśmie umvalonym w postaci elektronicznej
Numer l,vnło sku
Uwagi
Podpis
- zgoda_na_przyjecie_pelnomocn.pdf
Zgoda na przyjęcie pełnomocnictwa do glosowania
w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej
Wójt I Burmistrz Prezydent Miasta•, do którego kierowany jest wniosek
Wyrażam zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do glosowania w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej
Polskiej i Senatu Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na:
Dane osoby, której ma być udzielone pełnomocnictwo do glosowania
Imię (imiona)
Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do glosowania
Imię (imiona)
Osoba: której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowama: jest dla wyborcy wstępnym , zstępnym
małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą w stosunku przysposobienia: opieki albo kurateli:
• • jEt ojcie:
• itd.
Oświadczenia i wnioski
Proszę c pozostawienie aktu pełnomocnictu•a do głosowania do odbioru w urzędzłe gminy
wskazany poniżej adres•
Informuję: że wyraziłam•'wyraziłem już zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania
(należy podać tynt? t nccwtsko, numer PESEL acb•gs zamieszkania wyborcy) :
Oświadczam, że wszystkie pov.yžsze dane są zgodne z prawdą.
Data uypełnienia (dzień-miesiąc-rok):
c•.by , ma być
Adno tacje urzędowe
Podpis
doręczeme na