W przypadku, gdy nieruchomość ze względów technicznych lub ekonomicznych nie ma możliwości przyłączenia do kanalizacji sanitarnej właściciel nieruchomości ma obowiązek wyposażenia jej w szczelny zbiornik bezodpływowy, w którym gromadzone będą nieczystości ciekłe pochodzące z bytowania gospodarstwa domowego.
Zamiar budowy zbiornika bezodpływowego o pojemności do 10 m³ wymaga zgłoszenia budowy lub wykonania innych robót budowlanych, którego dokonuje się w Starostwie Powiatowym w Ostrołęce ul. Generała Fieldorfa ,,Nila" 15, Wydział Budownictwa, Ochrony Środowiska i Rolnictwa, telefon 29 714 16 26. Dokonując zgłoszenia należy wypełnić druk PB-2 oraz druk oświadczenia PB-5. Po zrealizowaniu prac budowlanych należy niezwłocznie zgłosić zbiornik w siedzibie Urzędu Gminy w Rzekuniu do ewidencji poprzez wypełnienie ankiety ewidencyjnej.
o pra"ie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
(PB-5)
- 32 4 2 z dnia 7 1994 r. — (Dz. z 2020 r. 1333, z
inf.je: da to z
albo
up.ia do mbÓt
W przypadkJ, gdy da je st kilka każdz z Țch M&ielnie
I
. DANE INWESTOXÂ
Imię i nazwisko lub nazwa:
Powiat: _
Miejscowość:
Województwo:
Kod pocztouny:
_ Nr domu:
_ Nr lokalu:
Poczta: _
2. DANE OSOBY UPOWAZNIONEJ DO ZLOZENIA OSM,'IADCZENLA W IMIENIU
IN"TSTORAI)
Imię i nazwisko lub nazwa:
Powiat: _
Miejscowość:
3. DANE NIERUCHOMOSCF)
Województwo:
Powiat: _
Miejscowość:
Identyfikator działki ewidencyjnej
Województwo:
_ Nr domu:
_ Nr lokalu:
Kod pocztouny:
Poczta: _
_ Nr domu:
Kod pocztouny:
štTn o kolejnych do
Po zapomaniu się z alt. 32 ust 4 pkt 2 oraz art. 3 pkt I I ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. — Prawo budowlane
oświadczam, że posiadam prawo do dysponouama nieruchomością (nieruchomoścłamł) na cele budowlane
ovxeśloną (óxeślonytni) w pkt 3 tego oświadczenia.
m*awdy w zgodnie z
233 z dnia 6
1997 r. — kuny (Dz. z 2020 r. pu_ 1444, z
4. PODPIS INWESTORA LUB OSOBY UPOWAZNIONEJ DO ZLOZENLÂ
OSWADCZENIA W LMIENILT IMVESTORA 1 DATA PODPISU
być
I ) - oby lub j
albo
jego pă=ik_
2)
W Lłc"y koleJnych ddaje
i do
3)
W pmv-âdku w
1 działki mapy, j *elf uyžtępLje
Zgloszenie_innych_robot_budowlanych_druk_PB-2.pdf
budowy lub wykonywania innych rotH5t budowlanych
(PB-2)
PB-2 nie dotyczy budowy i przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego.
podstawa prawnał Art. 30 2 w zw. z ust. 4d ustawy z dnia 7 lipca 1994 r budowlane IDZ z 2020 r
poz 1333. z późn zm. b
1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKVONICZNO-BUDOWLANEJ
Nazwa
2.1. DANE INWESTORA')
Imig i nazwisko lub nazwa:
Kraj:
Powiat:
Ulica:
Miejscowość:
Email (nieobowiązkowo):
Nr teł.
Województwo:
Gmina:
Kod pocztowy •
Nr domu:
Poczta:
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)"
jeżeli adres do korespondencłi jest w pkt 2 1
Kraj
Powiat:
Ulica:
Miejscowość:
Adres skrzynki ePUAp2'
3. DANE PEŁNOMOCNIKA"
Województwo •
Nr
Kod pocztowy:
domu:
Nr
Poczta,
SF. tnwestor przez pełnomocn'ka
Imię i nazwisko
Powiat:
Ulica:
Miejscowość
Adres skrzynki ePU AP?
W ojewództwo:
Kod
pełnomocmk do doręczcń
. Nr domu:
Poczta:
Nr lokalu.
lokalu:
Nr lokalu:
Email (nieobowiązkowo):
Nr teł (nieobowiązkowo):
4. INFORMACJE O ROBOTACH BUDOWLANYCH
Rodzaj, zakres i sposób wykonywania:
Planowany termin rozpoczęciay
5. DANE NIERUCHOMOŚCI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROBÓT BUDOWLANYCH)
Województwo:
Powiat:
Ulica:
Miejscowość:
Identyfikator działki ewidencyjnej 4
_ Gmina:
Nr domu:
Kod pocztowy
6. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ
WYTažam
Nie wyrażam zgody
na doręczanie korespondencji w niniejszą sprawie za pomocą Śrcxików komunikacji elektronicznej
w rozumieniu art, 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o Świadczeniu usług drogą elektronicmą
(Dz. U. z 2020 r. poz. 344).
7. ZAŁĄCZNIKI
Oświadczenie o Ęx»siadanym prawie do nieruchomością na cele budowlane
Pełnomocnictwo do Inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 1 6 listopada r.
o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn nn.)) - jeżrli inwestor działa przez
pełnomo cnika
Potwierdzenie uisazzenia opłaty skarbowej - jeżeli Obowiązek takie] opłaty wynika z ustawy
z dnia 16 listopada 2006 r _ o opłacie skarbowej
Inne (wymagane przepisami prawa):
8. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) 1 DATA PODPISU
Podpis byt czytelny i datg w przypadku w papamșej
W przypadku włększe' [lezby hJb dane kolejnych lub
dodałc sx w albo zamieszcza na OSObnF-h Stronach
Adres Skrzynk_l ePUAP w przypadku zgody w spławie
țTdkôw
W Obiektu w polu „Planowmy termin nalezy
tM-mLn rozblórki lub w Inne nnejsce tego Obiektu
W paypadku w postaci papłercweJ *tyfikatOła wskazał obręb
nr mapy. Występułe_
Ankieta_ewidencyjna_zbiornik_bezodplywowy_lub_przydomowa_oczyszczalnie.pdf
EWIDENCJA ZBIORNIKÓW BEZODPŁYWOWYCH (SZAMB)
ORAZ PRZYDOMOWYCH OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW
(prosimy o dokładne anktgȚ i jak ną,iszybsze dostarczenie do Urzędu Gmin w Rzgkuntu / Sołtysa wsi)
Zgodnie z alt. 3 ust. 3 pkt 1 i 2 usta" z dnia 13 m-ześnia 1996 r. o utrzymaniu czy•stości i porządku w gminach
(Dz U. z 2021 r.: poz. 888 ze zm.), gminy mają obowiązek prowadzenia ełvidencji zbiorników bezodpłyvvovvych
na nieczystości płynne (szamba) oraz ewidencji przydomouych oczyszczalni ścieków. W związku z pov.yžszym
PROSZE WSKAZAC ADRES
NIERUCHOMOŠCI (W PRZYPADKU BR4KU
ADRESU, PROSZĘ PODAĆ NUMER DZIAŁKI)
PROSZE PODAC LICZBĘ OSÓB
ZAMIESZKU JACYCH POSESJĘ
CZY BUDYNEK JEST PODŁĄCZONY DO
SIECI KĂNALIZACYJNEJ?
TAK
NIE*
DANE TECHNICZNE ZBIORNIKA BEZODPŁYWOWEGO (SZAMBA)
POJEMNOSC (m3)
TECHNOLOGIA WYKONANLA ZBIORNIKA* :
KRĘGI BETONOWE
2_ METALOWY:
3_ POLIESTROWY,
4_ ZALEWANE BETONEM:
5
INNA (JAKA?)
CZY POSIADA PANA ZAWARTA UMOWĘ
Z FIRMA NA OPRÓŻNIANIE ZBIORNIKA?
PROSZE PODAC DATE ZAWARCIA UMOWY
Z FIRN NA OPRÓŻNIANIE ZBIORNIKA
PROSZE PODAC NAZWĘ 1 ADRES FIRMY
SMADCZACEJ USŁUGĘ WYWOZU
NIECZYSTOŚCI
PROSZE PODAC CZĘSTOTLIWOŠC
OPRÓŽNIANLA ZBIORNIKA (m? / tydzień:
miesiąc lub rok).
TAK
DANE TECHNICZNE PRZYDOMOWEJ OCZYSZCZALNI ŠCIEKÓW
TECHNOLOGIA OCZYSZCZALNI
1. TYPU WIERZBOWEGO
2 Z DRENAZEM ROZSĄCZAJĄCYM
3 _ INNA (JAKA?)
PROSZE PODAC WYDAJNOŠC (m3,DOBE)
PROSZE PODAC TERMIN URUCHOMIENIA
OCZYSZCZALNI
PROSZE PODAC LOSC WYWOZONEGO
OSADU
CZY POSIADA PANA PODPISANA UMOWĘ
Z NA "VWOZ OSADU?
PROSZE PODAC DATE ZAWARCIA UMOWY
NA wywóz OSADU
PROSZE PODAC NAZWĘ 1 ADRES FIRMY
SMADCZACEJ USŁUGĘ
* Jeśli w pytaniu zaznaczona została "powig± NIE, proszę przejść do dalszej części anhigty
1/2
POUCZENIE:
Na terenie posesji: których właściciele nie dostarczą informacji w określonym powyżej terminie będą
przeprowadzone kontrole zbiomików bezodpływowych podczas której sprawdzane będą umowy
oraz rachunki potwierdzające urywÓz nieczystości ciekłych zgodnie z art. 9u ust. 1 ustavvy z dnia
13 września 1996 r. o utrzymamu czystości i porządku w gminach.
po#iă)
Klauzula
Informacyjna dotycząca przetwarzania PanVPana danych osobowych
Zgodnie z art. 13ust 1 Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych (ROIXD) informujemy, że:
1) Administratorem Państxva danych osobov.ych jest Urząd Gminy w Rzekuniu adres: uL Kościuszki 33, 07-411 Rzekuń;
2) Administrator łvy•znaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować w sprawach
przetwarzania Państl.va danych osobox•.ych za pośrednictwem poczty elektronicznej :
3) Administrator będzie przetwarzał Państwa dane osobowe na podstawie alt 6 ust. 1 lit c) RODO, tj. w celu uypehlienia
obDwiązku prawnego ciążącego na administratorze: co vvynika z ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym
oraz ustau,y z dnia 14 czemTa 1960 r. postępowania administracyjnego;
4) Dane osobowe mogą być udostępnione innym upramłionym na podstałvie przepisów prawa. a także na
rzecz podmiotów, z którymi administrator zawarł umowę w związku z realizacją usług na rzecz administratora (np
kancelarią prav.,-ną, dostawcą oprogramowania, zewnętrznym zleceniobiorcą świadczącym usługę z zakresu
ochrony danych osobowych);
5)Administrator nie zamierza przekazywać Państwa danych osobouych do państwa trzeciego lub organizacji
międzynarodowej ;
6)Mają Państwo prawo uzyskać kopię swoich danych osoboxvych w siedzibie administratora
Dodatkou•o zgodnie z aft. 13 ust 2 RODO informujemy: że:
1) Państwa dane osobowe będą przechov.y,vane przez okres wynikający z przepłsów prawa, tj. z ustau,y z dnia 14 lipca
1983 r. o narodoxvym zasobie archiwalnym i archiwach oraz w Rozporządzeniu Ministra Kultury i Dziedzictwa
Narodowego z dnia 20 października 2015 r. w sprawie klasyfikowania i klasyfikowania dokumentacji, przekazywania
materiałów archiwalnych do archiuów państwovvych i brakowania dokumentacji niearchiwalnej;
2)Przysługuje Państłvu prawo dostępu do treści swoich danych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarză a także
prawo do uniesienia skargi do organu nadzorczego;
3) W przypadku realizacji zadań ustawowych pcdanie danych jest obligatoryjne, w pozostałych przypadkach podanie
danych osobouych ma charakter dobrowolny. Konsekwencją niepodania danych będzie załatwienia sprauy przez
administratora;
4) Administrator nie decyzji w sposób zautomatyzowany w oparciu o Państwa dane
po#iă)
Zbiornik bezodpływowy gromadzący nieczystości ciekłe powinien być szczelny i regularnie opróżniany, przez podmioty posiadające zezwolenie na prowadzenie w tym zakresie działalności. Właściciel nieruchomości, zobowiązany jest posiadać umowę na opróżnianie zbiornika bezodpływowego oraz posiadać dowody uiszczenia opłaty potwierdzające właściwe i regularne pozbywanie się nieczystości ciekłych. Brak udokumentowania wywozu nieczystości ciekłych podczas kontroli niesie za sobą wydanie decyzji, która wytycza karę grzywny w wysokości od 500 zł do 5 000 zł.