,,Budowa kanalizacji sanitarnej w Dzbeninie II etap i Laskowcu X etap”

GMINA RZEKUŃ
07-41 1 Rzekuń
III. Kościuszki 33
Rzekuń dn. 11.05.2018 r.
FPZ.271.12.2018
ZAWIADOMIENIE O WYBORZE OFERTY
dla części I zamówienia
1. Zamawiający działając na podstawie art. 92 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
- Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. rok 2017 poz. 1579), informuję o wyborze oferty
najkorzystniejszej w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na:
„Budowa kanalizacji sanitamej w Dzbeninie II etap i Laskowcu X etap"
część I zamówienia „Budowa sieci kanalizacyjne/ w msc. Dzbenin gm. Rzekuń - II etap"
2. Do wyznaczonego terminu wpłynęły dwie oferty.
3. Zamawiający przeprowadził badanie i złożonych i odrzuceniu ofert
na podstawie kryteriów określonych w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
4. Wybrano ofertę:
Wykonawca: która spełniła wszystkie warunki udziału w postępowaniu, a oferta odpowiada
wszystkim wymaganiom określonym w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. Oferta
otrzymała maksymalna ilość punktów — 100.
5. Ponigęj przedstawiamy tabele ze streszczeniem oceny złożonych ofert wraz z przyznana
Numer Firma (nazwa) oraz adres
oferty Wykonawcy
Kryterium cena
Kryterium okres
wraz z przyznaną
gwarancji
punktacją
Łączna
punktacja
Część I zamówienia: „Budowa sieci kanalizacyjnej w msc. Dzbenin gm. Rzekuń - l/ etap'
2.
BRUKTIM usługi Budowlano
Projektowe Sylwester Cena
60 pkt
Barański ul. Zniwna 15A, 07- 60 pkt
410 Ostrołęka
Inżynierii
Sanitarnej ENERGAS sp.
z o. o. Andrzej, Paweł, Anna
Cena
Janusz Ochenkowscy
42,00 Pkt
60 pkt
ul. Warszawska 2, 07-410
Ostrołęka
Okres
gwarancji
40 pkt
Okres
gwarancy
40 pkt
40,00 pkt
40,00 pkt
6. Dopuszczenie do dynamicznego systemu zakupów- nie dotyczy.
7. Nieustanowieniu dynamicznego systemu zakupów- nie dotyczy.
8. Uniewažnienie postępowania- podając uzasadnienie faktyczne i prawne- nie dotyczy.
1
mgr B
Sekret
100,00 pkt
82mpkt
młny
Jaskólska
z Gminy

nasza gmina
Fpz.271.12.2018
URZĄD GMINY W RZEKUNIU
Rzekuń dn. 27.04.2018"
Zawiadomienie o unieważnieniu postępowania
dla części II zamówienia
dotyczy: przetargu nieograniczonego, którego przedmiotem jest:
Budowa kanalizacji sanitarnej w Dzbeninie II etap i Laskowcu X etap
część II „Budowę sieci kanalizacyjnei w msc. Laskowiec gm. Rzekuń— X etap".
W postępowaniu nie została złożona Żadna oferta.
Zamawiający unieważnia postępowanie o udzielenie zamówienia na
..Budowę sieci kanalizacyjnej w msc. Laskowiec gm. Rzekuń— X etap".
Uzasadnienie faktyczne i prawne:
Dnia 27.04.2018 roku o godzinie 10:00 upłynął termin składania ofert
w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na w/w przedmiot
zamówienia. DO wyznaczonego terminu nie wpłynęła do Zamawiającego żadna
oferta.
Zamawiający unieważnia postępowanie na art. 93 ust.l pkt 1 ustawy
Prawo Zamówień Publicznych. Zgodnie z powyžszym, powodem unieważnienia
postępowania jest brak wymaganej przepisami ustawy liczby ważnych ofert, a tym
samym obiektywny brak
najkorzystniejszej.
adres: ul 33
07-411
możliwości wyboru przez Zamawiającego oferty
mgr Boż
Sekret r
Gminy
askólska
Gminy
29761 7301
29761 7302
faks;
29 643 20 93

FPZ.271.12.2018
INFORMACJA PO OTWARCIU OFERT
przetargu nieograniczonego z dnia 27.04.2018 r. pn. „Budowa kanalizacji sanitarnej
w Dzbeninie II etap i Laskowcu X etap".
1. Kwota jaką Zamawiający zamierza przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia:
- część l: Budowa sieci kanalizacyjnej w msc. Dzbenin gm. Rzekuń - II etap: 1.442.000,00 zł brutto.
- część II: Budowa sieci kanalizacyjnej w msc. Laskowiec gm. Rzekuń - X etap: 996.Cmm zł
brutto.
2. Do godziny loco wpłynęły 2 oferty złożone przez niżej wymienionych Wykonawców:
1) BRUKTIM Usługi Budowlano — Projektowe Sylwester Barański ul. Żniwna 15A, 07-410
Ostrołęka, dalej zwana Ofertą nr 1
- część l: „Budowa sieci kanalizacyjnej w msc. Dzbenin gm. Rzekuń - II etap":
• cena: 1 695 700,00 zł brutto;
• W terminie: termin realizacji robót budowlanych ustala się do dnia: 31.10.2018 r. natomiast
termin uzyskania decyzji pozwolenia na użytkowanie do dnia 30.11.2018 r.;
• Udzielimy gwarancji i rękojmi na wykonywane przez siebie roboty na okres: 72 m-cy (wyrażony
w liczbie miesięcy);
• Warunki płatn"ci: zapłata za wykonane roboty budowlane nastąpi po protokolarnym odbiorze
robót fakturą końcową w terminie 30 dni dnia otrzymania faktury przez Zamawiającąo.
Ponadto Zamawiający z faktury zatrzyma kwotę w wysokości 10 % ceny ofertowej brutto
do czasu uzyskania przez Wykonawcę pozwolenia na użytkowanie obiektu.
2) Przedsiębiorstwo Inżynierii Sanitamej ENERGAS sp. z o. o. Andrzej, Paweł, Anna i Janusz
Ochenkowscy ul. Warszawska 2, 07410 Ostrołęka, dalej zwana Ofertą nr 2
- l: „Budowa sieci kanalizacyjnei w msc. Dzbenin am. Rzekuń - II etap":
• 2 425 560,00 zł brutto;
• W terminie: termin realizacji robót budowlanych ustala się do dnia: 31.10.2018 r. natomiast
termin uzyskania decyzji pozwolenia na użytkowanie do dnia 30.11.2018 r.;
• Udzielimy gwarancji i rękojmi na wykonywane przez siebie roboty na okres: 72 m-cy (wyrażony
w liczbie miesięcy);
• Warunki płatności: zapłata za wykonane roboty budowlane nastąpi po protokolarnym odbiorze
robót fakturą w terminie 30 dni od dnia otrzymania faktury przez Zamawiającego.
Ponadto Zamawiający z faktury końcowej zatrzyma kwotę w wysokości 10 % ofertowej brutto
do czasu uzyskania przez Wykonawcę pozwolenia na użytkowanie obiektu.
mgr Boż
Sekre
z
ólska
in y

O GLOB1fRfM1âž1hffŽZENIA
07-411 Rzekuń
ul. Kościuszki 33
Ogłoszenie 04-201 s
https://bzp.uzp.gov.pl/ZP406/Preview/27b97531-23d4—4200-a9fd-6...
OGŁOSZENIE 0 ZMIANIE OGŁOSZENIA
OTYCzY:
544820-
Data: 13104/2018
ȘEKCJA ZAMAWIAJAC!
Rzekuń, ul. 33, 07411 Rzekuń, paska, tel.
29 7617301 w. 47, faks 297 617 302.
X) TekSț kt&Y
W którym tekst
Numer II
W jest: 2.1. 1 ZAMÓWIENIA; w • n etap. 2. I. 1
— • POI, pD6 WC i PE w
50 łun 31 S W —ch ) a) na
POI • bZ9 • b29.9; b52 - bS2.4; b57 • bS7.6; b) • gra na - A6•, C)
San do dz"k na
d) POI POI e) —
POI); f) 2013, 417/1, 457, 461, 291/5, 291/2,
286/5 417/2, 419/18, 290/3, 289/7, 291/11, 279, 291/4, 291/1 'cieków tj. w
ik*ci szt. POZOSTAŁA czet TEKSTU W TYN PUNKCIE BEZ
W b" : grawitacyfio — •
W "C PE 50 315 mm. W ramh wykot* ZEwnia
- na POI - bZ9 - 0299; bS2 - b52.4; bS7 • '9.6; b) -
POI • c) do Fz-Ŕg"Ch dz"k
na i d) PDI Ŕkków m); e)
— zasilenie POI); f) do on nr
20/3, 417/1, 43*5, 451/8, 457, 461, 291/5, 291/2, zwą, ZWS, 417/2, 419/18, 253/3, 289/7, 291/11, 279, 29V4, 291/1, 289/1, 43Sî10
nale2Y tj. 20 szt. POZOSTAŁA CZĘŚĆ TE GW W TYM ZMIAN
Z up.
mgr Bo
Sekr ta
1zł
Gminy
skólska
Gminy
2018-04-19 12:45

nasza gmina
Fpz.271.12.2018
URZĄD GMINY W RZEKUNIU
Rzekuń, dn. 19.04.2018r.
DO Wykonawców
dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu
nieograniczonego na „Budowa kanalizacji sanitamej w Dzbeninie II etap i Laskowcu X etap"
Informacja
o zmianie treści
Istotnych Warunków Zamówienia
W związku z przetargiem na „Budowa kanalizacji sanitamej
w Dzbeninie II etap i Laskowcu X etap" uprzejmie informuję, że Zamawiający Gmina Rzekuń
działając na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień
publicznych (tj.(Dz.U. z 2017 r., poz. 1579 ) zmienia treść Specyfikacji Istotnych Warunków
Zamówienia (SIWZ) w ten sposób, Ze:
1. Rozdział III Pkt 2 SIWZ.
Jest: 2.1. CZĘŚĆ 1 ZAMÓWIENIA: Budowa sieci kanalizacyjnej w msc.
Dzbenin gm. Rzekuń - II etap.
2.1.1 Przedmiotem zamówienia jest budowa sieci kanalizacji sanitarnej grawitacyjno
— ciśnieniowej - Zlewnia POI, zlewnia PD6 w technologii PVC i PE w zakresie
średnic Od 50 mm do 315 mm.
W ramach zadania należy wykonać:
1) Zlewnia PDI:
a) Sieć kanalizacji sanitarnej - rurociąg tłoczny na PDI - b65; b29
b52.4; b57 - b57.6;
b) Sieć kanalizacji sanitarnej - rurociąg grawitacyjny na Odc. PDI —A6
- b29.9; b52 -
c) Odgałęzienia kanalizacji sanitarnej grawitacyjnej do granic przyległych działek
(przyłącza) zakończone korkami na granicy pasa drogowego i posesji prywatnych;
Kościus7ki33
07411 Rzekuń
telefon: 29761 7301
29761 7302
raks: 291>132093
e-mail:

d) Sieciowa przepompownia PDI (Montaż przepompowni ścieków PDI);
e) Sieciowa przepompownia PDI (Roboty elektryczne — zasilenie przepompowni
PDI);
f) Przyłącza Ciśnieniowe do nieruchomości ozn. nr geod.: 288/3, 417/1, 439/5,
451/8, 457, 461, 291/5, 291/2, 286/4, 286/5, 417/2, 419/18, 290/3, 289/7, 291/11,
279, 291/4, 291/1, nale2y zakończyć przydomowymi przepompowniami ścieków
tj. w ilości 18 szt.
(POZOSTAŁA czĘšó TEKSTU W TYM PUNKCIE BEZ ZMIAN).
otrzymuje brzmienie;
2.1.1 Przedmiotem zamówienia jest budowa sieci kanalizacji sanitarnej
grawitacyjno — ciśnieniowej - Zlewnia PDI, zlewnia PD6 w technologii PVC i PE
w zakresie średnic Od 50 mm do 315 mm.
W ramach zadania należy wykonać:
1) Zlewnia PDI:
a) Sieć kanalizacji sanitarnej - rurociąg tłoczny na odc. PDI - b65; b29
b52 - b52.4; b57 - b57.6;
b) Sieć kanalizacji sanitarnej - rurociąg grawitacyjny na odc. PDI -A6;
- b29.9;
c) Odgałęzienia kanalizacji sanitarnej grawitacyjnej do granic przyległych działek
(przyłącza) zakończone korkami na granicy pasa drogowego i posesji
prywatnych;
d) Sieciowa przepompownia PDI (Montaż przepompowni ścieków PDI);
e) Sieciowa przepompownia PDI (Roboty elektryczne — zasilenie przepompowni
PDI);
f) Przyłącza ciśnieniowe do nieruchomości ozn. nr geod.: 288/3, 417/1, 439/5,
451/8, 457, 461, 291/5, 291/2, 286/4, 286/5, 417/2, 419/18, 290/3, 289/7, 291/11,
279, 291/4, 291/1, 289/1, 439/10 należy zakończyć przydomowymi
przepompowniami ścieków tj. w ilości 20 szt.
(POZOSTAŁA cześć TEKSTU W TYM PUNKCIE BEZ ZMIAN),
3. Dodatkowo w Załączniku nr 7- wzór umowy do SIWZ wprowadza się następująt* zmiany
część 1 zamówienia:
Część I zamówienia S 1 Przedmiot umowy pkt 1.
strona 2 4

Budowa sieci kanalizacyjnej w msc. Dzbenin gm. Rzekuń - II etap.
2.1.1 Przedmiotem zamówienia jest budowa sieci kanalizacji sanitarnej
grawitacyjno — ciśnieniowej - Zlewnia PDI , zlewnia PD6 w technologii PVC i PE w
zakresie średnic od 50 mm do 315 mm.
W ramach zadania należy wykonać:
1) Zlewnia PDI :
a) Sieć kanalizacji sanitarnej - rurociąg tłoczny na Odc. PDI - b65; b29 - b29.9;
b52 - b52.4; b57 - b57.6;
b) Sieć kanalizacji sanitarnej - rurociąg grawitacyjny na odc. PDI —A6
c) Odgałęzienia kanalizacji sanitarnej grawitacyjnej do granic przyległych działek
(przyłącza) zakończone korkami na granicy pasa drogowego i posesji
prywatnych;
d) Sieciowa przepompownia PDI (Montaż przepompowni ścieków PDI);
e) Sieciowa przepompownia PDI (Roboty elektryczne — zasilenie przepompowni
PDI);
f) Przyłącza ciśnieniowe do nieruchomości ozn. nr geod.: 288/3, 417/1, 439/5,
451/8, 457, 461, 291/5, 291/2, 286/4, 286/5, 417/2, 419/18, 290/3, 289/7, 291/11,
279, 291/4, 291/1, należy zakończyć przydomowymi przepompowniami ścieków
tj. w ilości 18 szt.
(POZOSTAŁA cześć TEKSTU W TYM PUNKCIE BEZ ZMIAN).
otrzymuje brzmienie:
Budowa sieci kanalizacyjne/ w msc. Dzbenin gm. Rzekuń - II etap.
2.1.1 Przedmiotem zamówienia jest budowa sieci kanalizacji sanitarnej
grawitacyjno — ciśnieniowej - Zlewnia PDI , zlewnia w technologii PVC i PE w
zakresie średnic Od
50 mm do 315 mm.
W ramach zadania należy wykonać:
1) Zlewnia PDI:
a) Sieć kanalizacji sanitarnej - rurociąg tłoczny na PDI
b52 - b52.4; b57 - b57.6;
strona 3 z 4
- b65; b29 - b29.9;

Rzekuń: dn. 13 04.2018 r.
nasza gmina
Fpz.271.12.2018
OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - Roboty budowlane
Ogłoszenie nr 544820-N-2018 z dnia 2018-04-13 r.
Budowa kanalizacji sanitarnej w Dzbeninie II etap i Laskowcu X etap
Zamieszczanie ogłoszenia: Zamieszczanie obowiązkowe
Ogłoszenie dotyczy: Zamówienia publicznego
Zamówienie dotyczy projektu lub programu współfinansowanego ze środków Unii
Europejskiej
Nie
Nazwa projektu lub programu
O zamówienie mogą ubiegać się wyłącznie zakłady pracy chronionej oraz wykonawcy,
których działalność, lub działalność ich wyodrębnionych organizacyjnie jednostek, które będą
realizowały zamówienie, obejmuje społeczną i zawodową integrację osób będących członkami
grup społecznie marginalizowanych
Nie
Należy podać minimalny procentowy u*aźnik zatrudnienia osób naležący:h do jednej lub więcej
kategorii: o których mowa w art. 22 ust. 2 usta•vvy• Pzp, me mniejszy niż 30%, osób zatrudnionych
przez zakłady pracy chronionej lub urykonawców albo ich jednostki (w %)
SEKCJA 1: ZAMAWIAJACY
Postępowanie przeprowadza centralny zamawiający
Nie
przeprowadza podmiot, któremu zamawiający powierzyl/powierzyli
przeprowadzenie postępowania
Nie
Informacje na temat podmiotu któremu zamawiający powierzyl/powierzyli prowadzenie
postępowania:
Postępowanie j est przeprowadzane wspólnie przez zamawiających
Nie
Jeżeli tak, należy wymienić zamawiających, którzy ws"lnie przeprowadzają postępowanie oraz
adresy ich siedzib: krajowe numery identyfikacyjne oraz osoby do kontaktów wraz z danymi
do kontaktów:
Postępowanie jest przeprowadzane wspólnie z zamawiającymi z innych państw członkowskich
Unii Europejskiej
Nie
W przypadku przeprowadzania postępowania wwilnie z zamawiającymi z innych państw
członkowskich Unii Europejskiej
mające zastosowanie krajowe prawo zamówień
publicznych:

Informacje dmiatkowe:
I. 1) NAZWA I ADRES: Gmina Rzekuń, krajowy numer identyfikacyjny 55066795900000: ul. ul.
Kościuszki 33 07411 Rzekuń: woj. mazowieckie: państwo Polska: teL 29 '7617301 w. 47, e-mail
Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.: faks 297 617 302
Adres strony internetowej (URL): www_rzekun_net
Adres profilu nabywcy:
Adres strony intemetowej pod którym można uzyskać dostęp do narzędzł i urządzeń lub formatów
plików, które nie są ogólnie dostępne
1. 2) RODZAJ ZAMAWIAJĄCEGO: Administracja samorządowa
1.3) WSPÓLNE UDZIELANIE ZAMÓWIENIA (jeżeli dotycąv):
Podział obowiązków między zamawiającymł w przypadku wspólnego przeprowadzania
postępowama: w tym w przypadku wspólnego przeprowadzania postępowania z zamawiającymi z
innych państw członkoxvskich Unii Europejskiej (który z zamawiających jest odpowiedzialny za
przeprowadzenie postępowania: czy i w jakim zakresie za przeprowadzenie postępowania
odpowiadają pozostali zarnawłający: czy zamówieme będzie udzielane przez każdego z
zamawiających indywidualnie: czy zamówienie zostanie udzielone w imieniu i na rzecz pozostały:h
zamawł ających)
1.4) KOMUNIKACJA:
Nieograniczony, pełny i bezpośredni dostęp do dokumentów z postępowania można uzyskać
pod adresem (URL)
Tak
wuw_rzekun net
Adres strony internetowej, na której zamieszczona będzie specyfikacja istotnych warunków
zamowłema
Tak
wuw_rzekun net
Dostęp do dokumentów z postępowania jest ograniczony - więcej informacji można uzyskać
pod adresem
Nie
Oferty lub wnioski o
Elektronicznie
Nie
adres
dopuszczenie
do
udziału
w postępowaniu
należy przesyłać:
Dopuszczone jest przeslanie ofert lub wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu w
inny sposób:
Nie
Inny sposób:
Wymagane jest przeslanie ofert lub wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu w
inny sposób:
Tak
Inny sposób
firmy kurierskie: Polska: dostarczenie osobiste do Zamawiającego
Adres:
Urząd Gminy w Rzekuniu ul. Kościuszki 33: 07-411 Rzekuń pok. 103
2

Komunikacja elektroniczna wymaga korzystania z narzędzi i urządzeń lub formatów plików,
które nie są ogólnie dostępne
Nie
Nieograniczony: pełny, bezpośredni i bezpłatny dostęp do tych narzędzi można uzyskać pod
adresem: (URL)
SFkCTA TT- 7 AMÓWTFNTA
11.1) Nazwa nadana zamówieniu przez zamawiającego: Budowa kanalizacji sanitarnej w
Dzbeninie II etap i Laskowcu X etap
Numer referencyjny:
Przed wszczęciem postępowania o udzielenie zamówienia przeprowadzono dialog techniczny
Nie
11.2) Rodzaj zamówienia: Roboty budowlane
11.3) Informacja o możliwości składania ofert częściowych
Zamâvienłe podzielone jest na części:
Tak
Oferty lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu można składać w Mlniesieniu
do :
wszystkich części
Zamawiający zastrzega sobie prawo do udzielenia łącznie następujących części lub grup
Maksymalna liczba części zamówienia, na które może zostać udzielone zamówienie jednemu
wykonawcy :
2
11.4) Krótki opis przedmiotu zamówienia (wielkość, zakres, rodząi i ilość dostaw, usług lub robót
budowlanych lub określenie zapotrzebowania i Mymagań ) a w przypadku partnerstwa
innowacyjnego - określenie zapotrzebowania na innowacyjny produkt, usługę lub roboty
budowlane: 2.1. CZĘŚC 1 ZAMÓWIENIA: Budowa sieci kanalizacyjnej w msc. Dzbenin gm.
Rzekuń - II etap. 2.1.1 Przedmiotem zamówienia jest budowa sieci karłahzacji sanitarnej
grawitacyjno — ciśnieniowej - Zleunia PDI: zlewnia PD6 w technologii PVC i PE w za_kresie
Średnic od 50 mm do 315 mm. W ramach zadania należy u-ykonaĆ 1) Zlewnia PDI: a) Sieć
kanalizacji sanitarnej - rurociąg tłoczny na odc. PDI - b65; b29 - b29_9; b52 - b52 4: b57 - b57 _6; b)
Sieć kanalizacji sanitarnej - rurociąg grawitacyjny na PDI - A6; c) Odgałęziema kanalizacji
sanitarnej grawitacyjnej do granic przyległych działek (przyłącza) zakończone korkami na grarłicy
pasa drogowego i posesji prywatnych; d) Siecłowa przepompownia PDI (Montaž przepompowni
ścieków PDI); e) Siecłowa przepompownia PDI (Roboty elektryczne — zasilenie
PDI); f) Przyłącza ciśniemowe do nieruchomości ozn. nr geod_: 288/3: 417/1, 439/5, 451 8: 457:
461: 291/5, 291/2: 286 4: 286/5: 417/2: 419/18, 290 3, 289/7: 291/11: 279: 291/4, 291 1 należy
zakończyć przepompowniami ścieków tj. w ilości 18 szt. g) Opracowanie
dokumentacji projektowej wraz z wykonaniem przyłączy ciśnieniowych do niemchomości ozn_ nr
geod. 289/6: 462/2: 290/3 — drugi budynek, zakończonymi przydomowymi przepompowniami
ścieków tj. w ilości 3 szt. h) Roboty drogowe i odtworzeniowe. 2) Zlewnia PD6: a) Sieć kanalizacji
sanitarnej - tłoczny na odc. PD6- b34; b) Sieć kanalizacji sanitarnej - rurociąg
grawitacyjny na odc. PD6- 010. c) Odgałęzienia kanalizacji sanitarnej grawitacyjnej do granic
przyległych działek (przyłącza) zakończone korkami na granicy pasa drogowego i posesji
prywatnych; d) Sieciowa PD6 (Montaž przepompowni ścieków PD6); e) Sieciowa
przepompownia PD6 (Roboty elektryczne — zasilenie przepompowni PD6); f) Roboty drogowe i
dtworzeniowe_ 2.2. CZĘŚĆ 2 ZAMÓ\VIENIA: Budowa sieci kanalizacyjnej w msc_ Laskowiec
3

nasza
Gmina Rzekuń
ul. Kościuszki 33
07-411 Rzekuń
SPECYFIKACJA
ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA
zwana dalej SIWZ
W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO
O WARTOŚCI SZACUNKOWEJ POWYŻEJ 30 000 EURO
a poniżej kwot określonych w przepisach wydanych na podstawie
art. 11 ust. 8 ustawy Prawo zamówień publicznych (Pzp)
Przedmiot zamówienia:
„Budowa kanalizacji sanitarnej w Dzbeninie II etap i Laskowcu X etap"
Rzekuń, dnia 13.04.2018 r.

ROZDZIAŁ l. NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO.
Zamawiającym jest:
Nazwa-
Adres.
Adres poczty elektronicznej:
Strona internetowa:
Numer telefonu:
Numer faksu:
Godziny urzędowania:
Gmina Rzekuń
07-411 Rzekuń, ul. Kościuszki 33
Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.
www rzekun.pl
(29) 761 73 01 wew. 149
(29) 643 20 93
pn, śr, cz. od 745 do 1545
wt 745 do 1700
pt 745 do 1300
ROZDZIAŁ II. TRYB UDZIELENIA ZAMÓWIENIA.
Postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego prowadzone jest w trybie przetargu
nieograniczonego zgodnie z art 10 ustl oraz art 39-46 ustawy z dnia 29 stycznia 2004
Prawo zamówień publicznych (Pzp)_
Podstawa prawna opracowania specyfikacji istotnych warunków zamówienia:
2
3
4.
5.
6.
T
Ustawa Pzp (Dz.U. z 2017 r., poz 1579).
Rozporządzenie Ministra Rozwoju z dnia 27 lipca 2016 r. w sprawie rodzajów
dokumentów jakich može žądać zamawiający od wykonawcy w postępowaniu
o udzielenie zamówienia ( Dz. IJ z 2016 r., poz. 1126),
Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 grudnia 2017 r. w sprawie
średniego kursu złotego w stosunku do euro, stanowiącego podstawę przeliczania
wartości zamówień publicznych ( Dz U. poz 2477).
Rozporządzenie Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie wykazu robót
budowlanych ( Dz.l_J. z 2016, poz 1125).
Ustawa z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz.U
z 2017 r., poz. 1132
Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz U. z 2016
poz. 922 ),
Ustawa z dnia 16 lutego 2007 o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U.
2

z2017 r., poz. 113)
8. Kodeks cywilny.
ROZDZIAŁ III. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA.
1.0znaczenie wg Wspólnego Słownika Zamówień:
4523.10.00-5 Roboty budowlane w zakresie budowy rurociągów,
komunikacyjnych i linii energetycznych.
4523.24.00-6 Roboty budowlane w zakresie kanałów ściekowych
45.23.24.11-6 Roboty budowlane w zakresie rurociągów wody ściekowej
452324.23-3 Roboty budowlane w zakresie przepompowni ścieków
45.23.21.50-8 Roboty w zakresie rurociągów do przesyłu wody.
2. Przedmiotem zamówienia.
2.1. czĘSC 1 ZAMÓWIENIA:
Rzekuń - II etap.
ciągow
2.1.1 Przedmiotem zamówienia jest budowa sieci kanalizacji sanitarnej grawitacyjno
ciśnieniowej - Zlewnia PDI, zlewnia PD6 w technologii PVC i PE w zakresie średnic od
50 mm do 315 mm.
W ramach zadania naležy wykonać:
1) Zlewnia PDI:
a) Sieć kanalizacji sanitarnej rurociąg tłoczny na odc. PDI - b65; b29
b524; b57 - b57 _6;
b) Sieć kanalizacji sanitarnej - rurociąg grawitacyjny na odc. PDI -A6;
- b29_9; b52 -
c) Odgałęzienia kanalizacji sanitarnej grawitacyjnej do granic przyległych działek
(przyłącza) zakończone korkami na granicy pasa drogowego i posesji prywatnych;
d) Sieciowa przepompownia PDI (Montaž przepompowni ścieków PD 1);
e) Sieciowa przepompownia PDI (Roboty elektryczne — zasilenie przepompowni
PDI);
f) Przyłącza ciśnieniowe do nieruchomości ozn. nr geod.: 288/3, 417/1 , 439/5, 451/8,
457, 461, 291/5, 291/2, 286/4, 286/5, 417/2, 419/18, 290/3, 289/7, 291/11, 279,
291/4, 291/1 naležy zakończyć przydomowymi przepompowniam ścieków tj. w ilości
3

Załącznik nr 1 do SIWZ
FPZ. 271.12.2018
Część I zamówienia
..............................................................…
pieczęć firmowa Wykonawcy
FORMULARZ OFERTOWY
1. Dane wykonawcy:
Nazwa Wykonawcy …...................................................................................................................
Adres…....................................................................................................................................Numer REGON:........................................... Numer NIP .................................................. e-mail:.....................................… tel:..........................................., fax.................................
Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na:
,,Budowa sieci kanalizacyjnej w msc. Dzbenin gm. Rzekuń – II etap”
2. Oferuję całość wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, za cenę:
Cena netto: …..................................................................zł
Słownie złotych....................................................................
VAT: % …....................................................................zł
Cena brutto: …...................................................................zł
Słownie złotych..................................................................... 3. W terminie: termin realizacji robót budowlanych ustala się do dnia: 31.10.2018 r. natomiast termin uzyskania decyzji pozwolenia na użytkowanie do dnia 30.11.2018 r. 4. Udzielimy gwarancji i rękojmi na wykonywane przez siebie roboty na okres: …………………. (wyrażony w liczbie miesięcy)
5. Warunki płatności: zapłata za wykonane roboty budowlane nastąpi po protokolarnym odbiorze robót fakturą końcową w terminie 30 dni od dnia otrzymania faktury przez Zamawiającego. Ponadto Zamawiający z faktury końcowej zatrzyma kwotę w wysokości 10 % ceny ofertowej brutto do czasu uzyskania przez Wykonawcę pozwolenia na użytkowanie obiektu.
6. Zobowiązuję się do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania 10 % umowy w formie:.................................................. 7. Oświadczam, że uważam się za związanego niniejszą oferta na czas wskazany w SIWZ.
8. Oświadczam, że akceptuję warunki SIWZ i nie wnoszę do nich uwag.
9. Akceptuję wzór umowy i zobowiązuję się do podpisania umowy zgodnie z wymogami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.
10. Informuje, że zamierzamy/nie zamierzamy powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcy:
1) Zakres prac powierzonych podwykonawcy........................................................... 2) Nazwa (firm, imiona i nazwiska oraz dane kontaktowe podwykonawców i osób do kontaktu z nimi) podwykonawców,...............................................….
11. Informuje, że zamierzamy/nie zamierzamy powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcy:
1) Zakres prac powierzonych podwykonawcy........................................................... 2) Nazwa (firm, imiona i nazwiska oraz dane kontaktowe podwykonawców i osób do kontaktu z nimi) podwykonawców,.................................................... na których zasoby Wykonawca powołuje się na zasadach określonych w art. 22a ust. 1,
12. Informuję (emy), że posiadam (y) status (wstawić x we właściwe pole)
1) mikroprzedsiębiorstwa □
2) małego przedsiębiorstwa □
3) średniego przedsiębiorstwa □
13. Informuję (emy), że: (wstawić x we właściwe pole)
1) wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego □
2) wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów i/lub usług □
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...
3) wartość (netto) towarów i/lub usług powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to ……………………………………………………………………………..
4) Niewypełnienie oferty w zakresie pkt 13 oznacza, że jej złożenie nie prowadzi do powstania obowiązku podatkowego po stronie zamawiającego.
14. Oświadczam, iż informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od ____ do ____ - stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane.
15. Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej.
Nazwisko i imię …………………………………………………………
Stanowisko ………………………………………………………………
Telefon………………………. Fax…………………………………….
Zakres
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy.
16. Uważam się za związanego niniejszą ofertą przez okres 30 dni.
17. Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam:
………………………………………………………………………..
18. Inne informacje wykonawcy:…………………………………………………
…………………dn. ………………………………….. /podpis i pieczęć Wykonawcy/
Załącznik nr 1 do SIWZ
FPZ. 271.12.2018
Część II zamówienia
.................................................................
pieczęć firmowa Wykonawcy
FORMULARZ OFERTOWY
1. Dane wykonawcy:
Nazwa Wykonawcy:…....................................................................................................................
Adres:….......................................................................................................................................... Numer REGON:........................................... Numer NIP .................................................. e-mail:........................................ tel:..........................................., fax.................................
Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na:
,,Budowa sieci kanalizacyjnej w msc. Laskowiec gm. Rzekuń– X etap”
2. Oferuję całość wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, za cenę:
Cena netto: …..................................................................zł
Słownie złotych....................................................................
VAT: % …....................................................................zł
Cena brutto: …...................................................................zł
Słownie złotych..................................................................... 3. W terminie: termin realizacji robót budowlanych ustala się do dnia: 31.10.2018 r. natomiast termin uzyskania decyzji pozwolenia na użytkowanie do dnia 30.11.2018 r. 4. Udzielimy gwarancji i rękojmi na wykonywane przez siebie roboty na okres: ………………..(wyrażony w liczbie miesięcy)
5. Warunki płatności: zapłata za wykonane roboty budowlane nastąpi po protokolarnym odbiorze robót fakturą końcową w terminie 30 dni od dnia otrzymania faktury przez Zamawiającego. Ponadto Zamawiający z faktury końcowej zatrzyma kwotę w wysokości 10 % ceny ofertowej brutto do czasu uzyskania przez Wykonawcę pozwolenia na użytkowanie obiektu.
6. Zobowiązuję się do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania 10 % umowy w formie:.................................................. 7. Oświadczam, że uważam się za związanego niniejszą oferta na czas wskazany w SIWZ.
8. Oświadczam, że akceptuję warunki SIWZ i nie wnoszę do nich uwag.
9. Akceptuję wzór umowy i zobowiązuję się do podpisania umowy zgodnie z wymogami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.
10. Informuje, że zamierzamy/nie zamierzamy powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcy:
1) Zakres prac powierzonych podwykonawcy........................................................... 2) Nazwa (firm, imiona i nazwiska oraz dane kontaktowe podwykonawców i osób do kontaktu z nimi) podwykonawców,...............................................….
11. Informuje, że zamierzamy/nie zamierzamy powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcy:
1) Zakres prac powierzonych podwykonawcy........................................................... 2) Nazwa (firm, imiona i nazwiska oraz dane kontaktowe podwykonawców i osób do kontaktu z nimi) podwykonawców,.................................................... na których zasoby Wykonawca powołuje się na zasadach określonych w art. 22a ust. 1,
12. Informuję (emy), że posiadam (y) status (wstawić x we właściwe pole)
1) mikroprzedsiębiorstwa □
2) małego przedsiębiorstwa □
3) średniego przedsiębiorstwa □
13. Informuję (emy), że: (wstawić x we właściwe pole)
1) wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego □
2) wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów i/lub usług □
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...
3) wartość (netto) towarów i/lub usług powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to ……………………………………………………………………………..
4) Niewypełnienie oferty w zakresie pkt 13 oznacza, że jej złożenie nie prowadzi do powstania obowiązku podatkowego po stronie zamawiającego.
14. Oświadczam, iż informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od ____ do ____ - stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane.
15. Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej.
Nazwisko i imię …………………………………………………………
Stanowisko ………………………………………………………………
Telefon………………………. Fax…………………………………….
Zakres
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy.
16. Uważam się za związanego niniejszą ofertą przez okres 30 dni.
17. Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam:
………………………………………………………………………..
18. Inne informacje wykonawcy:…………………………………………………
…………………dn. …………………………………..
/podpis i pieczęć Wykonawcy/
Załącznik nr 2 do SIWZ
FPZ. 271.12.2018
Część I, II zamówienia
Gmina Rzekuń
ul. Kościuszki 33
07-411 Rzekuń
Oświadczenie wykonawcy Wykonawca: ……………………………………………………………………………… (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: ……………………………………………………………………………… (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: ,,Budowa kanalizacji sanitarnej w Dzbeninie II etap i Laskowcu X etap” .
prowadzonego przez Gminę Rzekuń, oświadczam,co następuje:
INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w ogłoszeniu o zamówieniu oraz Rozdziału V ust. 1 pkt. 1 lit. c1 i c2 SIWZ)
Rzekuń, dn...................... ...................................................................
/ podpis i pieczęć Wykonawcy/ INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w o zamówieniu oraz w Rozdziale V ust. 1 pkt 1) lit. c 1 i c2 SIWZ polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:……………. w następującym zakresie: …………………………………………
(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). Rzekuń, dn...................... ...................................................................
/ podpis i pieczęć Wykonawcy/ Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. Rzekuń, dn...................... ...................................................................
/ podpis i pieczęć Wykonawcy/ Załącznik nr 3 do SIWZ
FPZ. 271.12.2018
Część I, II zamówienia
Gmina Rzekuń
ul. Kościuszki 33
07-411 Rzekuń
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Wykonawca: ……………………………………………………………………………… ……………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: ……………………………………………………………………………… (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. ,,Budowa kanalizacji sanitarnej w Dzbeninie II etap i Laskowcu X etap” .
prowadzonego przez Gminę Rzekuń oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy Pzp. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp.
Rzekuń, dn...................... ...................................................................
/ podpis i pieczęć Wykonawcy/ Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp.). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………………...
Rzekuń, dn...................... ...................................................................
/ podpis i pieczęć Wykonawcy/ OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:…………………………………………………………………….………………………(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. Rzekuń, dn...................... ...................................................................
/ podpis i pieczęć Wykonawcy/ OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIE BĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami:……………………………………………………………………..….……(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.
Rzekuń, dn...................... ...................................................................
/ podpis i pieczęć Wykonawcy/ OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. Rzekuń, dn...................... ...................................................................
/ podpis i pieczęć Wykonawcy/ Załącznik nr 4 do SIWZ
FPZ. 271.12.2018
Część I,II zamówienia WYKAZ WYKONANYCH W OKRESIE OSTATNICH PIĘCIU LAT ROBÓT BUDOWLANYCH
(składane na wezwanie Zamawiającego)
,,Budowa kanalizacji sanitarnej w Dzbeninie II etap i Laskowcu X etap” Lp.
Nazwa Odbiorcy
(nazwa+adres)
miejsce wykonania
Wartość brutto
zadania (w zł)
Zakres wykonanych robót 1 (rodzaj)
Data wykonania (dd/mm/rr-dd/mm/rr)
UWAGI
1 -w załączeniu dowody należytego wykonania robót budowlanych ze wskazaniem czy zostały wykonane zgodnie ze sztuką budowlaną i prawidłowo ukończone. Rzekuń, dn.............................
................................................................... /podpis i pieczęć Wykonawcy/ Załącznik nr 5 do SIWZ
................................................... FPZ. 271.12.2018
Część I, II zamówienia (pieczęć firmowa Wykonawcy)
WYKAZ OSÓB, SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO SZCZEGÓLNOŚCI ODPOWIEDZIALNYCH ZA ŚWIADCZENIE USŁUG, KONTROLE JAKOŚCI LUB KIEROWANIE ROBOTAMI BUDOWLANYMI, WRAZ Z INFORMACJAMI NA TEMAT ICH KWALIFIKACJI ZAWODOWYCH,UPRAWNIEŃ, DOŚWIADCZENIA I WYKSZTAŁCENIA NIEZBĘDNYCH DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO, A TAKŻE ZAKRESU WYKONYWANYCH PRZEZ NIE CZYNNOŚCI, ORAZ INFORMACJĄ O PODSTAWIE DO DYSPONOWANIA TYMI OSOBAMI
,,Budowa kanalizacji sanitarnej w Dzbeninie II etap i Laskowcu X etap” ( składane na wezwanie Zamawiającego)
Lp.
Imię i nazwisko
Kwalifikacje zawodowe, doświadczenie (lata) i wykształcenie Rodzaj funkcji pełnionej w ramach zamówienia
Informacja o podstawie do dysponowania osobami 1
UWAGI
Kierownik budowy Rzekuń, dn……............
................................................................... / podpis i pieczęć Wykonawcy/ 1 Należy określić sposób dysponowania osobami, np.:zatrudnienie na podstawie umowy cywilno-prawnej /o pracę oddanie do dyspozycji przez podmiot trzeci, inne (jakie?) .
Załącznik Nr 6 do SIWZ
FPZ. 271.12.2018
Część I, II zamówienia (pieczęć firmowa Wykonawcy)
(składane w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiającego informacji z otwarcia ofert, o której mowa w art. 86 ust.5 ustawy Pzp)
wzór -OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O PRZYNALEŻNOŚCI ALBO BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ;
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: ,,Budowa kanalizacji sanitarnej w Dzbeninie II etap i Laskowcu X etap” oświadczam, że:
z żadnym z Wykonawców, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu nie należę/ nie należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2015r. poz. 184 z późn. zm.)*:
wspólnie z ……………………………...należę/należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2015r. poz. 184 z późn. zm.) i przedkładam/y niżej wymienione dowody, że powiązania między nami nie prowadzą do zakłócenia w niniejszym postępowaniu*:
1. …………………………………………..
2. …………………………………………..
3. ………………………………………….. * niepotrzebne skreślić
Rzekuń, dn...........
...................................................................